[課程] 手術學-圍術期處理

• 圍術期的概念：從決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括手術前、手術中和手術後。

術前準備

內容

1. 全面瞭解病史。
2. 全面體格檢查。
3. 常規及特殊輔助檢查。
4. 及時發現及解決問題，增強患者對手術耐受力，提高手術安全性。
   • 耐受力良好（無需特殊準備）：原發病影響小，全身狀況良好。
   • 耐受力不良（需要特殊準備）：原發病影響大，全身狀況欠佳。

一般準備

• 心理準備
• 生理準備
  • 適應性鍛鍊：床上大小便，咳嗽、咳痰，術前兩週戒菸。
  • 確認內環境穩定，及時輸血和補液：明確內環境狀況，配血及交叉試驗，補液調整內環境。
  • 預防感染：嚴格無菌數要求，預防性使用抗生素。
  • 胃腸道準備：
    • 禁食8～12h，禁水>4～6h，瀉藥應用
    • 胃腸道手術者提前流質飲食和口服甲硝唑1～2d
    • 幽門梗阻患者持續胃腸減壓
    • 結直腸病患者早晚灌腸
  • 營養支援和其他
    • 針對性營養支援
    • 鎮靜藥促進休息
    • 體溫、生理期
    • 導尿管、胃管
    • 取下首飾、義齒、角膜鏡等

特殊準備

1. 營養不良和免疫功能異常
   • 嚴重後果：組織水腫、併發感染。
   • 糾正方法：口服富含蛋白質的食物，靜脈輸注血漿白蛋白。
2. 腦血管病
   • 腦卒中危險因素：老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、吸菸等。
   • 80%都發生在術後，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。
   • 近期有腦卒中史者，擇期手術應該至少推遲兩週，最好六週。
3. 心血管病
   • 避免停藥戒斷綜合症。
   • 血壓160/100mmHg以下無需處理。
   • 血壓過高>180/100mmHg且控制不力應停止手術以策安全。
   • 心臟病評估：良好、較差、極差。
   • 術前準備：糾正水、電解質失衡，少量多次輸送新鮮血液。積極處理心律失常，急性心肌梗死患者暫緩手術。
4. 肺功能障礙
   • 術前查胸片，進行血氣分析和肺功能評測
   • 特殊準備：禁菸兩週，擴張支氣管，稀化痰液，減輕黏膜水腫，應用抗生素，選擇麻醉方式，注意用藥安全。
5. 肝臟疾病

   • 所有病人均應行肝功能檢查

   • 特殊準備：保肝治療、改善營養、補維生素、減少腹水。

   • Child分級

     檢查項目	1分	2分	3分
     血清膽紅素(µmol/L)	<34.2	34.2~51.3	>51.3
     血清白蛋白(g/L)	>35	30~35	<30
     凝血酶原時間延長(s)	<3	3~5	>5
     腹水	無	少～中	明顯
     腦病	無	輕	中～重

6. 腎臟疾病
   • 急性腎衰竭危險因素：術前尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭，老年，術中低血壓，夾閉型腹主動脈病變，膿毒症，使用腎毒性藥物等。
   • 慢性腎功能不全病人需要MDT（外科、麻醉、腎內科）做好圍術期準備工作，改善腎功能。如果需要透析，則應在手術前後24h分別進行一次無肝素透析。
7. 糖尿病
   • 血糖控制在5.6～11.2mmol/L，重症病人控制在7.77～9.99mmol/L之間。
   • 控制尿糖在+～++之間。
   • 圍手術期應用胰島素控制血糖。
   • 及時複查血糖，調整胰島素用量。
8. 凝血障礙
   • 根據凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時（APTT）及血小板計數(PLT)判斷。
   • 術前7 天停用阿司匹林，術前2 ～3 天停用非甾體抗炎藥，術前 10 天停用抗血小板藥噻氯匹叮和氯吡格雷。
   • 血小板＜50×109/L，輸血小板；大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板達75×109/L；神經系統手術，血小板臨界點不小於100×109/L。
9. 下肢深靜脈血栓形成預防
   • 危險因素：年齡＞40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術），長時間全身麻醉和凝血功能異常。
   • 應用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢或口服華法林預防。
10. 其他疾病：
    • 腎上腺皮質功能不全或使用激素治療1-2w者。
    • 術前2d開始應用氫化可的松每日80-100mg，第3天即手術當天用300mg進行預防。

術後處理

術後文書與醫囑

• 診斷、施行手術、監測方法、治療措施，止痛藥和抗生素應用、傷口護理、靜脈輸液成分。
• 各種管道、插管、引流物、吸氧、填充物等處理與紀錄。

術後監護

• 生命體徵的監護：間隔30min一次
• 中心靜脈壓：正常值5~10cmH2O
• 體液平衡：記錄出入量、尿量、引流量等
• 其他：視患者情況和手術情況定
• 重症病人轉ICU

靜脈輸液

• 術後輸液的量、成分和輸注速度，取決於手術的大小、病人器官功能狀態和疾病嚴重程度。
• 腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔病人，術後24小時內需補給較多的晶體液，嚴格控制輸液量，過多易誘發肺水腫和充血性心力衰竭。
• 休克和膿毒症病人由於液體自血管外滲至組織間隙，會出現全身水腫，適量輸液量顯得尤為重要。

引流管

• 引流管種類，吸引壓力，灌洗液及次數，引流的部位及護理方式要寫進醫囑。
• 要經常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落入體內或脫出，並應記錄、觀察引流物的量和性質，可提示有無內出血或瘻等情況的發生。

引流物的觀察與處理

• 橡皮引流條、引流管等觀察事項：引流是否通暢、引流液量、性狀、引流管條的位置有無變動。
• 拔除指徵：引流量減少直至沒有。橡皮條1-2d，煙捲引流4-7d。胃腸減壓管在腸道功能恢復，肛門排氣後拔除。
• 要高度觀察拔除物的完整性。

體位

• 根據麻醉及病人的全身狀況、術式、疾病的性質等選擇體位。
• 全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均應平臥，頭轉向一側，直到清醒。
• 蛛網膜下腔阻滯的病人，應平臥或頭低臥位12 小時，以防止因腦脊液外滲致頭痛。
• 上述麻醉12小時後，以及硬脊膜外腔阻滯、局部麻醉等病人，可根據手術需要選擇體位。
• 顱腦手術，如無休克或昏迷，可取15～30°頭高腳低斜坡臥位。
• 施行頸、胸於術後，多采用高半坐位臥式，以便於呼吸及有效引流。
• 腹部手術後，多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。
• 脊柱或臀部手術後，可採用俯臥或仰臥位。
• 腹腔有污染的病人，在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位，以便體位引流。
• 休克病人，應取下肢抬高 15 ～20°，頭部和軀乾抬高20～30°的特殊體位。
• 肥胖病人可取側臥位，有利於呼吸和靜脈回流。

術後不適處理

疼痛

• 24h內最劇烈，2~3天逐漸緩解
• 持續疼痛，或緩解後加劇要查原因
• 處理原則
  • 合適的體位、活動
  • 口服、肌注止痛藥
  • 緩釋止痛泵的應用

呃逆

• 呃逆可能是神經中樞或腦肌直接受剌激引起。 術後早期發生者，可採用壓迫眶上緣，短時間吸人二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液，給予鎮靜或解痙藥物等。
• 上腹部手術後如果出現頑固性呃逆，要特別警惕膈下積液或感染之可能。 要作 CT、X線平片或超聲檢查，一旦明確有膈下積液或感染，需要及時處理。

胃腸道恢復

• 非腹部手術根據大小
  • 體表或四肢手術：術後即可進食
  • 手術大、影響大：觀察2~4天
• 麻醉方式
  • 局部麻醉：無不適即可進食
  • 脊柱麻醉：術後3~6h進食
  • 全身麻醉：麻醉清醒6h後進食

腹部手術飲食

• 拔除胃管：腸蠕動恢復，胃管引流量少，肛門排氣
• 非胃腸道手術：半流$\rightarrow$普食
• 胃腸道手術：更加嚴格的過渡
• 禁食、少食期間，應給予靜脈補液和胃腸外營養支持。
• 小腸蠕動恢復快，胃蠕動恢復較慢，右半結腸需48 小時，左半結腸72 小時。 胃和空腸手術後上消化道推進功能的恢復需2～3 天。
• 食管、胃和小腸手術後，有顯著腸梗阻、神志欠清醒、急性胃擴張的病人，持續胃腸減壓2～3 天，直到正常的胃腸蠕動恢復。
• 胃或腸造口導管應進行重力（體位）引流或負壓、間斷吸引。
• 肝膽造口的導管需待內臟與腹膜之間形成牢靠的粘連方可拔除（約術後3周）。

活動與起床

• 原則上早期活動
  • 減少肺部併發症，防止下肢DVT
  • 促進腸蠕動恢復，減少尿瀦留發生
• 限制活動的情況： 休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過有特殊固定、制動要求的手術病人，不宜過早活動。

縫線拆除

• 頭、面、頸部：4~5天
• 下腹、會陰部：6~7天
• 胸臀、上腹部：7~9天
• 四肢：10~12天
  • 關節處適當延長
  • 青年人縮短
  • 老年人適當延長
  • 減張線14天

刀口癒合紀錄

• 切口分類
  • I類切口（清潔切口）
  • II類切口（可能污染切口）
  • III類切口（感染切口）
• 癒合分級
  • 甲級癒合（癒合良好）
  • 乙級癒合（有炎症，但未化膿）
  • 丙級癒合（已化膿）

術後併發症

術後出血

• 術中止血不完善
• 創面滲血未完全控制、血管結紮線松脫
• 痙攣的小動脈舒張
• 病人凝血機制障礙
• 切口出血容易診斷
• 體腔內出血不易及時發現，引流管的重要性
  • 生命徵像不穩定
  • 引流管有血或尿量較少
  • 診斷性穿刺，實驗室檢查
• 預防與治療
  • 術中嚴格止血，結束前再檢查
  • 確診後急診探查，徹底止血

術後發熱

• 多為吸收熱，持續2~3天，是術後最常見的症狀，約72%的病人體溫超過37℃，41%高於38℃。
• 術後第一個24小時出現高熱（>39℃），排除輸血反應後，多考慮鏈球菌或梭菌感染，吸人性肺炎，或原已存在的感染。
• 非感染性發熱原因：手術時間長（>2 小時）、廣泛組織損傷、術中輸血、藥物過敏、麻醉劑（氟燒或安氟酷）引起的肝中毒等。
• 感染髮熱高危因素：病人體弱、高齡、營養狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原己存在的感染病灶。
• 手術因素：止血不嚴密、殘留死腔、組織創傷等
• 感染性發熱病因：肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化服性或非化服性靜脈炎等。
• 处理原则：体温不超过38℃，可不予处理。 高于38.5飞，病人感到不适时可予以物理降温，对症处理，严密观察。
• 如长时间持续发热，应查原因。

術後低體溫

• 輕度低體溫是常見術後併發症，多因麻醉藥阻斷了機體的調節過程，開腹或開胸手術熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液等。
• 明顯低體溫會引起一系列併發症：周圍血管阻力增加，心臟收縮力減弱，心排血量減少，神經系統受抑制，凝血系統酶功能失常致凝血障礙。
• 深度低體溫少見，通常與大手術，特別是多處創傷的手術，輸注大量冷的液體和庫存血液有關。

術後肺不張

• 胸、腹部大手術後
• 老年人，有慢性病及吸煙
• 臨床表現
  • 早期發熱、呼吸、心率快
  • 肺部聽診、叩診可有異常
  • 胸片、血氣、血常規異常
• 預防
  • 鍛鍊呼吸
  • 禁煙兩周
  • 鼓勵咳痰
  • 防止誤吸
  • 避免過分的固定和綁扎
• 治療
  • 多深吸氣
  • 協助咳痰
  • 稀化痰液
  • 藥物治療

術後肺炎

• 術後死亡病人，約－半直接或間接與術後肺炎有關，50% 以上的術後肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。
• 易患因素：肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。
• 術中因素：氣管插管、給氧、肺水腫、吸入異物和應用糖皮質激素。
• 長期輔助呼吸病人，釀成術後肺炎的危險性最高。

術後肺栓塞

• 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜合徵、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞。
• 易患因素：年齡（50 歲以上）、下肢深靜脈血栓形成、創傷、軟組織損傷、燒傷、心肺疾病、肥胖、某些血液病、代謝病（糖尿病）等。
• 臨床表現：突發性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥；不明原因的急性右心衰竭或休克、血氧飽和度下降；肺動脈瓣區收縮期雜音、P2亢進等。
• 治疗
  • 一般处理：重症监护、绝对卧床、适当应用镇静、 止痛药物缓解病人的焦虑和惊恐症状。
  • 呼吸支持：吸氧、气管插管机械通气。
  • 循环支持。
  • 溶栓、抗凝治疗等。
• 预后与呼吸功能不全的严重程度相关。

術後感染

腹腔腺腫和腹膜炎

• 症狀：發熱、腹痛、腹部觸痛及白細胞增加。
• 如為瀰漫性腹膜炎，應急診剖腹探查。
• 如感染局限，行腹部和盆腔超聲或CT掃描常能明確診斷。
• 腹腔版腫定位後可在超聲引導下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流。
• 根據細菌培養的藥敏結果針對性選用抗生素治療。

真菌感染

• 多為假絲酵母菌（念珠菌）所致，常發生在長期應用廣譜抗生素的病人.
• 若有持續發熱，又未找出確鑿的病原菌，此時應想到真菌感染的可能性。
• 應行真菌檢查，包括血培養，拔除全部靜脈插管，檢查視網膜是否有假絲酵母菌眼內炎。
• 治療可選用兩性霉素B或氟康唑等。

切口併發症

血腫、積血和血凝塊

• 最常見的併發症，幾乎都由止血技術缺陷造成。
• 易發因素：服用阿司匹林，小劑量肝素，原已存在的凝血障礙，術後劇烈咳嗽，以及血壓升高等。
• 表現為切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起、變色，血液有時經皮膚縫線外滲。
• 甲狀腺、甲狀旁腺或頸動脈術後引起的頸部血腫特別危險，可迅速擴展，壓迫呼吸道造成窒息。
• 治療方法：在無菌條件下排空凝血塊，必要時拆開切口，結扎出血血管，二次縫合傷口。

血清腫

• 系淋巴滲液積聚而成，與手術切斷較多的淋巴管（如乳房切除術、腹股溝淋巴清掃手術等）有關。血清腫使傷口愈合延遲，增加感染的危險。
• 治療：皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚。腹股溝區域的血清腫多在血管手術之後，空針抽吸有損傷血管和增加感染的危險，可讓其自行吸收。

切口裂開

• 多見於腹部及肢體鄰近關節的部位。
• 原因：營養不良、腹內壓增高、縫合技術有缺陷。
• 臨床表現
  • 多發生於術後一周左右
  • 劇烈咳嗽或打噴嚏後腹腔內容物脫出、伴有液體
  • 分為全層裂開和部分裂開
• 預防
  • 應用減張縫合
  • 及時處理腹脹
  • 注意縫合技術
  • 咳嗽時應平臥
  • 應用加壓包扎
• 治療：立刻無菌敷料覆蓋，及時重新縫合

切口感染

• 清潔手術病原菌多為葡萄球菌和鏈球菌，會陰部或腸道手術病原菌多為腸道菌屬或厭氧菌。
• 表現未術後3~4天切口疼痛加重、體溫升高、切口紅腫熱痛，有分泌物（淺表傷口感染），伴有或不伴有發熱和白細胞增加。
• 預防和治療
  • 嚴格無菌技術
  • 嚴格縫合止血不留死腔，增強病人體質
  • 應用廣譜抗生素、局部理療，膿腫形成必須切開引流，強化換藥，爭取二期縫合

泌尿系統併發症

尿瀦流

• 常見。
• 常見原因老年病人、盆腔手術、會陰部於術或蛛網膜下隙麻醉後排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀脫和後尿道括約肌反射性痊孿，以及病人不習慣床上排尿等。
• 尿滿留時間過長，導尿時尿液量超過500ml者，應留置導尿管1～2日，有利於膀骯壁逼尿肌收縮力的恢復。有器質性病變，如骶前神經損傷、前列腺肥大等，需要留置導尿管4～5 天。
• 術後給予持續導尿多可避免。

下泌尿道感染

• 泌尿道原已存在的污染，尿滞留和各种泌尿道的操作是主要原因。
• 短时间（<48小时）膀脱插管的病人，约5%出现细菌尿，有临床症状的仅为1%。
• 急性膀脱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有轻度发热；急性肾孟肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。 尿液检查有大量白细胞和服细胞，细菌培养得以确诊。
• 预防措施有：严格要求无菌操作，防止泌尿系统污染，预防和迅速处理尿满留。
• 治疗措施包括：给足量的液体、膀脱彻底引流和针对性应用抗生素。

術後黃疸

• 少見。
• 肝前性：膽紅素增多
• 肝細胞性：肝細胞壞死，炎症等
• 肝後性：阻塞性黃疸
• 治療：明確原因，對症、對因治療