[課程] 手術學-麻醉監測

• 麻醉（anesthesia）：麻醉是由藥物或其他方法產生的一種中樞神經系統和(或) 周圍神經系統的可逆性功能抑制，這種抑制的特徵主要 是感覺特別是痛覺的喪失。

• 麻醉的四個主要功能——鎮痛、鎮靜、肌松、抑制應激。

麻醉期間監測內容

• 目的：臨床麻醉監測實時監測麻醉期間患者生命體徵的變化，幫助麻醉醫師作出正確判斷和及時處理，維持患者生命體徵穩定，保證手術期間患者的生命安全。

監測項目	監測要求
基本要求	麻醉科醫師必須在麻醉全程始終在崗
氧合	觀察患者皮膚和黏膜色澤、脈搏血氧飽和度
通氣	肺部聽診呼吸音、觀察胸廓運動、呼吸囊活動
循環	持續心電圖顯示、連續無創血壓和心律，其監測間隔的時間原則上不能超過5min，同時注意脈搏觸診、脈搏波波動、心音聽診
擴展監測	可根據情況選擇監測：尿量、中心靜脈壓、有創動脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、腦功能、呼吸力學、血液生化、血氣分析、肌鬆、凝血功能、肺動脈壓、心輸出量

呼吸系統監測

• 監測目的：评价肺部氧气与二氧化碳的交换功能与通气储备是否充分有效。

呼吸功能的臨床觀察

• 意識狀態：輕中度缺氧可導致患者興奮多語、定向障礙等；嚴重缺氧可導致意識模糊、嗜睡甚至昏迷。
• 皮膚黏膜顏色：急性二氧化碳蓄積可表現為皮膚黏膜充血、潮紅；缺氧則可見皮膚黏膜發。
• 呼吸運動：包呼吸淺促見於疼痛刺激、胸腹部敷料包扎過緊；呼吸減慢見於嚴重缺氧、阿片類藥物過量等。
• 呼吸的頻率、幅度和節律。

呼吸功能的儀器監測

• 潮氣量（Vt）：平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體量，機械通氣時成人潮氣量為500-800ml（正常自主呼吸時潮氣量8-12ml/kg）
• 呼吸頻率：12-20次/分
• 氣道壓力：正常不高於20cmH2O（上呼吸道梗阻：舌後墜、分泌物、嘔吐物、喉痙攣等；下呼吸道梗阻：支氣管痙攣、痰液堵塞等；胸壁強直等原因導致氣道壓力升高）
• 呼氣末二氧化碳分壓：無創連續監測，可評價肺泡通氣、整個呼吸週期的連續變化並監測通氣環路的完整性。正常30-40mmHg

呼末二氧化碳波形圖

• 全麻應連續監測呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，正常值為 35mmHg-45mmHg。PetCO2監測可用來評價整個氣道及呼吸迴路的通暢情況、通氣功能、重復吸入情況及循環功能；必要時測定動脈血二氧化碳分壓，幫助判定通氣功能。

• 監測意義：

  1. 維持正常通氣：調節潮氣量，避免發生通氣不足或過度，造成高或低碳酸血症
  2. 確定氣管位置：目前公認PETCO2圖形是確定氣管導管在氣道內最靈敏最特異的指標
  3. 及時發現呼吸機的機械故障：如接頭脫落、迴路漏氣、氣管扭曲、氣道阻塞及其他機械故障

• A：呼氣開始點
• AB：導管死腔
• BC：肺泡氣開始向氣道運行，肺泡氣和死腔氣混合
• CD：肺泡氣平台
• D：呼氣末二氧化碳值，正常為38mmHg
• DE：吸氣，二氧化碳濃度迅速降低

心血管系統監測

• 所有麻醉患者須圍術期均應連續監測心電圖，觀察心率、心律和心肌是否缺血；
• 所有麻醉患者，可觸診脈搏、聽診心臟、通過監測脈搏血氧飽和度觀察脈搏波形來協助判定循環容量；
• 所有麻醉患者必須進行無創血壓監測，測量間隔時間不超過 5min。低血壓（通常收縮壓<80mmHg）反映麻醉過深、有效血容量不足或心功能受損等；高血壓（通常收縮壓>180mmHg）反映麻醉過淺、容量超負荷或高血壓病、藥物的作用效果、止血帶綜合徵等。

血壓監測

無創血壓監測

• 自動測壓法是目前臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監測方法
• 選擇長度、寬度合適的袖套，固定部位，特殊部位（下肢血壓高於上肢10-20mmHg）
• 原理：無創血壓的測量原理利用了袖帶和氣袋充放氣的方式，通過通過氣壓的改變及監測血流產生的脈搏震蕩，間接測量被測者的血壓

有創血壓監測

• 通過穿刺將導管直接置入周圍動脈內，連接換能器，可測得收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。
• 優點：此法測得的結果理論上較間接法準確，且可連續監測。特別適合於心血管手術、控制性降壓以及動脈壓劇烈波動等手術中的監測。

Allen測試

• 用於測試橈動脈和尺動脈對掌部的供血是否順暢的方法。
• 方法：竪著用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈。囑患者反復握拳和張開手指五到七次，直到手掌變白。松開對尺動脈的壓迫，繼續壓迫橈動脈，觀察手掌的顏色變化，如手掌顏色十秒之內迅速變紅或者恢復正常，即Allen試驗陽性，表明尺動脈與橈動脈間存在良好的側支循環。相反如果十秒，手掌的顏色仍為蒼白色，Allen試驗陰性，表明手掌側支循環不良。如果發現其中一條動脈供血不良，禁止在同側上肢行動脈穿刺。

橈動脈穿刺

1. 將手腕置於布卷或沙袋上，手掌向上。
2. 用碘酒嚴格消毒取血部位及操作者觸摸動脈的手指。
3. 觸摸定位後以45°角進針。
4. 刺入動脈，不須用力抽拉針栓，有鮮血呈搏動性噴出。若僅見少量血跡，但無血液流出，則多為穿刺過深，針尖已貫穿動脈。使空針保持負壓，將針頭稍微拔出即可見鮮血湧出。若針管內毫無血跡，則未刺中血管，須重新觸摸定位或拔出針頭再定位。
5. 取血後拔針，用紗布或棉球壓迫局部3～5min。若仍出血不止，需加壓包扎至完全止血，否則易形成血腫。

心電圖監測

• 監測意義在於監測麻醉期間可能出現的各種心律失常和心肌缺血。

血氧飽和度監測

• 意義：臨床工作最重要和最常用的監測指標之一，反映患者呼吸和氧化功能，早期發現低氧血症並及時處理。

• Sp$O_2 \leq$ 90% $\rightarrow$ 低氧血症

• Sp$O_2 \leq$ 85% $\rightarrow$ 严重低氧血症

• 影響SpO2測定的因素

  • Hb數值<50g/L、碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白
  • 病人活動，低溫，低灌注
  • 膚色，黃疸，燃料，指甲油

麻醉深度監測

• 臨床：血壓，心率，呼吸幅度和節律，眼睛體征，肌肉鬆弛程度
• 監測儀器：最常用-腦雙頻指數（BIS）
  • 監測範圍0到100，數值越小， 麻醉深度越深。
  • BIS是一個無量綱的簡單變數，範圍從0100,100和0分別代表完全清醒狀態和完全無腦電活動的狀態，一般認為BIS值在6585時，患者處於睡眠狀態;在40~60時，處於全麻狀態;40以下時，大腦皮層處於暴發性抑制狀態。

肌鬆深度監測

• 傳統方法（經驗）：腹肌緊張度，抬頭實驗，握手實驗， 睜眼實驗和吸氣負壓實驗等. 臨床應用神經刺激儀：
  • 常用刺激方式：四個成串刺激（TOF）TOF比率：<25%滿足手術需要，75% < TOF< 90%拮抗指征，≥90%拔管指征。
    • 四個成串刺激（TOF）：間隔0.5s（2Hz）的四個超強刺激，一般每隔10-20s重複一串刺激，用第四個反應幅度除以第一個反應幅度所得的TOF比值評價肌松。
    • TOF在評定肌松的殘餘作用時比單刺激敏感，而且可以不設參照值。
    • 神經肌肉興奮傳遞功能正常時 ：T4 / T1 接近1。滿足臨床手術要求的肌肉鬆弛程度為75%-95%。