[課程] 手術學-椎管內麻醉

基本資訊

• 概念：將局麻藥注入椎管內蛛網膜下腔，或硬膜外腔內，使軀體產生半身，或節段性感覺消失的現象。
• 分類：蛛網膜下腔麻醉（脊麻/腰麻）、硬脊膜外腔麻醉。
• 特點：神智清醒，鎮痛確切，肌肉鬆馳，內臟反應存在。

椎管內麻醉生理

• 腦脊液：成人總容積約120150ml，蛛網膜下腔內僅2530ml。 腦脊液透明澄清，pH為7.35，比重1.003 ~ 1.009。 腦脊液在腰麻時起稀釋和擴散局麻藥的作用。
• 藥物作用部位：
  • 蛛網膜下隙阻滯：局部麻醉藥直接作用於脊神經根和脊髓表面。
  • 硬膜外阻滯：（1）通過蛛網膜絨毛進入根部蛛網膜下腔，作用於脊神經根;（2）藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經;（3）直接透過硬脊膜和蛛網膜，進入蛛網膜下腔。
• 阻滯作用
  • 概念：
    • 交感神經被阻斷后，減輕內臟牽拉反應;
    • 感覺神經阻滯後，阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導;
    • 運動神經被阻滯後，產生肌肉鬆弛。
  • 順序：交感神經 $\rightarrow$ 感覺神經 $\rightarrow$ 運動神經
• 麻醉平面
  • 概念：感覺神經被阻滯後，皮膚痛覺消失的範圍。
  • 體表標誌：胸骨柄上緣為T2，兩側乳頭 連線為T4，劍突下T6， 季肋部肋緣T8，平臍線T10，恥骨聯合上2-3cm為T12，大腿前面L1-3，小腿前面和足背L4-5，大腿和小腿後面及肛門會陰區S1-5。
  • T4以上為高位脊麻，T10以下為低位脊麻，T5-T9為中位脊麻;會陰區為鞍麻。
• 對呼吸的影響
  • 麻醉平面的高度決定對呼吸的影響程度：尤其是運動神經被阻滯的程度。 胸脊神經被阻滯，肋間肌大部或全部麻痹，使胸式呼吸減弱。 只要膈神經（C3~5）未被阻滯，仍可保持基本的通氣量。
  • 對策：高位硬膜外阻滯（T6 ）時，應降低局麻藥濃度，使運動神經不被阻滯或受阻滯輕微。
• 對循環的影響
  • 麻醉平面的範圍和高度決定對迴圈的影響程度。
    • 範圍：椎管內麻醉時，交感神經被阻滯，小動脈舒張使周圍血管阻力降低，靜脈擴張使靜脈系統內血容量增加，回心血量減少，CO和BP $\downarrow$。
    • 阻滯平面的高度：T5 以上可阻斷心交感，HR和BP $\downarrow$。
  • 對策：高位硬膜外阻滯（T6 ）時，應降低局麻藥濃度，使運動神經不被阻滯或受阻滯輕微。
• 對內臟功能的影響
  • 椎管內麻醉下，迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增加，容易誘發噁心嘔吐。
  • 對肝腎功能（發生低血壓時）也有一定影響。
  • 並可發生尿瀦留。

蛛網膜下腔麻醉

1. 操作方法
   • 體位：側臥或坐位
   • 定點：L3-4
   • 路線：直入或側入
   • 層次：皮膚/皮下/棘上/棘間/黃/硬脊膜和蛛網膜
   • 標誌：2次落空感;CSF流出
2. 常用局部麻醉藥
   • 重比重藥液：＞1.02（腦脊髓液1.003-1.009）；等比重，輕比重
   • 普魯卡因：150mg+CSF 3ml。 1-5min起效，作用時間3/4-1h。
   • 丁卡因：10mg+CSF 1ml，配成1:1:1溶液，起效時間5-6min，作用時間2-3h。
   • 布比卡因：8-15mg+(10%GS+3%麻黃鹼溶液)各1ml，起效時間與作用時間與丁卡因相似。
   • 羅哌卡因：0.75%羅哌 2ml+10%GS 1ml
3. 麻醉平面的調節
   • 概念：局麻藥注入蛛網膜下隙后，應在極短時間內使麻醉平面控制在手術所需範圍內。
   • 影響因素：穿刺間隙（L3）、病人體位、注藥速度（1ml/5s）、穿刺針斜口方向、藥液的比重和容積等。
4. 麻醉中管理
   • 血壓下降、心率減慢：阻滯平面高於T4
     • 表現：多發生於注藥15-30min，嚴重者躁動不安、面色蒼白。
     • 原因：
       • 交感神經阻滯，小動脈擴張 $\rightarrow$ 外周阻力 $\downarrow$
       • 小靜脈擴張 $\rightarrow$ 血液淤積 $\rightarrow$ 回心血量 $\rightarrow$ CO $\downarrow$
       • 迷走亢進 $\rightarrow$ HR $\downarrow$
     • 處理：補充血容量，加快輸液200-300ml，去氧腎上腺素1-2mg，麻黃鹼5-10mg，阿托品0.25-0.5mg。
   • 呼吸抑制：
     • 原因：麻醉平面過高 $\rightarrow$ 肋間肌麻痹，鎮靜鎮痛藥影響。
     • 表現：胸式呼吸微弱，腹式呼吸增強，潮氣量下降，咳嗽無力，不能發聲，紫紺。
     • 處理：吸氧，輔助呼吸，發生“全脊麻” $\rightarrow$ 呼吸停止、血壓驟降、甚至心臟停搏 $\rightarrow$ 氣管插管、CPR
   • 噁心嘔吐
     • 誘因：血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞;迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增加;手術操作牽拉內臟。
     • 處理：檢查麻醉平面，注意血壓變化，對症治療。
5. 併發症
   • 頭痛
   • 尿潴留
   • 神經併發症：腦神經麻痹、假性腦脊膜炎、粘連性蛛網膜炎
   • 馬尾叢綜合征
   • 脊髓炎
6. 適應症：適用於2-3h以內的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術。
7. 禁忌症：中樞神經系統疾患，休克，穿刺部位或附近感染，全身性嚴重感染，脊柱外傷或有嚴重腰背痛病史者，急性心力衰竭或冠心病發作，精神疾病及小兒等不合作病人。

硬膜外麻醉

1. 操作方法
   • 體位：側臥位或坐位
   • 定點：C-S
   • 路線：直入或側入
   • 層次：皮膚/皮下/棘上/棘間/黃韌帶/
   • 標誌：落空感;毛細管負壓法;氣泡壓縮試驗
2. 常用局部麻醉藥
   • 利多卡因：1.5% ~ 2%濃度，起效時間5~8分鐘，作用維持時間約1小時左右。
   • 丁卡因：0.25%0.33%濃度，起效時間1020分鐘，維持時間1.5~2小時。
   • 布比卡因：0.5%濃度，起效時間7-10分鐘，維持時間2~3小時。
   • 羅哌卡因：0.5%0.75%濃度。 起效時間7-10分鐘，維持時間23小時。
   • 無高血壓病人，可在藥液內加腎上腺素至1：20萬濃度（5μg/ml）。
3. 用藥方法
   • 試探劑量：穿刺成功后，先用起效時間短的局麻藥34ml 注入，觀察510分鐘，觀察生命體征。 無腰麻癥狀，相應部位感覺、痛覺減退，導管位置正確。
   • 追加劑量：根據試驗劑量后出現麻醉平面的變化和手術對麻醉平面的要求，選擇劑量的大小。
   • 首次劑量（初量）：試驗劑量+追加劑量。
   • 第二次劑量：初量作用將即將消失，給予第二次追加劑量。 是初量的1/2 ~ 1/3。
4. 阻滯過程
   • 藥液擴散較慢，起效57min，1220min完善。 神經阻滯程式：交感神經、溫、痛、觸、肌肉運動、壓力感覺、本體感覺。
   • 運動神經的阻滯不如腰麻完善，但肌肉鬆弛滿意。
   • 壓力和本體感覺一般未阻滯。
5. 麻醉平面的調節
   • 穿刺部位
   • 導管方向
   • 注藥量
   • 注葯速度
   • 局部麻醉藥的濃度
6. 適應症：可用於除頭面部手術以外的任何部位，但頸部與上肢和上胸部手術，麻醉管理較為複雜。
7. 禁忌症：中樞神經系統疾患，休克，穿刺部位或附近感染，敗血症，脊柱外傷或結核，急性心力衰竭或冠心病發作。
8. 併發症
   • 穿破硬膜
   • 穿刺針或導管誤入血管
   • 空氣栓塞
   • 穿破胸膜
   • 導管折斷
   • 異常廣泛阻滯
   • 脊神經根或脊髓損傷
   • 硬膜外血腫
   • 感染
   • 全脊髓麻醉

全脊髓麻醉

• 概念：大量局麻藥進入蛛網膜下腔，全部脊神經甚至顱神經都被阻滯，稱為全脊麻。
• 表現：呼吸麻痹、心動過緩、血壓下降，意識消失、甚至呼吸心跳驟停。
• 處理：氣管插管，快速輸液、麻黃素（多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物）升壓。
• 預防：熟悉解剖，嚴格操作規程，不能省略「試驗劑量」。

骶管麻醉

• 概念：將局麻藥注入骶管腔內，阻滯骶脊神經。
• 操作方法：
  • 體位：側臥位或俯臥位
  • 定點：骶裂孔（骶角連線中點）
  • 路線：垂直或平行
  • 標誌：落空感
• 常用局麻藥 ：2%普魯卡因、1%利多卡因、0.5%羅哌卡因或0.5%布比卡因， 成人一次用量20-30ml。
• 併發症：局部麻醉藥毒性反應、誤入蛛網膜下隙引起全脊麻。
• 適應證：適用於直腸、肛門和會陰部手術。
• 禁忌證：穿刺點感染或骶骨畸形者。