[課程] 手術學-氣管內插管術

概念

1. 概念：是將特製的氣管內導管通過聲門置入病人氣管內的操作。 是急救復甦和氣管內麻醉的必要技術。
2. 分類：
   • 插管途徑：經口和經鼻
   • 插管速度：快速和慢速
   • 能否窺喉：明視和盲探
   • 喉鏡不同：普通、可視喉鏡、纖維支氣管鏡
3. 目的：
   • 保持呼吸道通暢，防止異物進入呼吸道及便於吸引氣道分泌物。
   • 輔助呼吸、人工呼吸或機械通氣，防止缺氧及CO2蓄積。
   • 便於吸入麻醉的實施。
   • 呼吸衰竭病人進行呼吸治療。
   • 心肺復甦及各種急救情況。

患者氣道評估

病史

• 異常麻醉手術史（氣管內插管困難史）
• 先天性畸形（小口舌大、下頜骨發育不良、頸椎融合）
• 強直性脊柱炎
• OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）
• 病態肥胖
• 頸部創傷、感染、腫瘤或炎症所致的疾病：頸椎骨折、頜面間隙感染、氣道內腫瘤等

一般檢查

• 頸部、面貌、牙齒（上門齒外露過多、上下齒列錯位、義齒等）、上下頜骨、顳頜關節

頭頸活動度

• 寰枕關節及頸椎活動度：90°-165°，後伸不足80°可能插管困難
  • 甲颏距離：頸部完全伸展時甲狀軟骨切跡至颏突的距離，正常6.5cm以上，小於6cm可能窺喉困難。

口齒情況

• Mallampati分級
  • 一級：可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭;
  • 二級：可以看到軟腭、懸雍垂;
  • 三級：可以看到軟腭和部分懸雍垂;
  • 四級：只能看到硬腭。
• Cormach-Lehane分級
  • 一級：聲門完全暴露;
  • 二級：聲門部分暴露;
  • 三級：僅見會厭;
  • 四級：會厭不可見。

鼻腔、咽喉

• 鼻腔是否通暢、鼻出血、咽喉部腫塊（囊腫）

輔助檢查：

• 氣道腫瘤或咽後壁膿腫----間接或纖維喉鏡檢查
• 氣管移位及頸部疾患----頸椎X線檢查

氣管內插管插管用具及器械

1. 面罩
2. 氣管內導管
   • 成年男性ID7.5-8.5，23cm
   • 成年女性ID 7.0-8.0，21cm
   • 经鼻腔插管ID 6.0-7.0，比经口深3cm左右
   • 小儿 ID=岁/4+4，深度=年龄/2+12，小儿切忌选用过粗的导管
3. 麻醉喉鏡
   • 普通喉镜：直形喉镜、弯喉镜
   • 可视喉镜、纤维支气管镜等
4. 麻醉机及吸引器必须在备用状态
5. 其他：管芯、牙垫、插管钳、喷雾器、注射器、胶布、口咽通气道等

插管前麻醉

1. 預充氧：意識消失和呼吸肌麻痹之前的幾分鐘內持續吸入純氧能顯著延長從呼吸停止到出現低氧血症的時間。
   • 方法：氧流量大於6L/min，平靜呼吸3到5分鐘或連續做4次以上深呼吸，去氮率達90%以上。
2. 全麻誘導：全麻藥+肌鬆藥：是非困難氣道病人行氣管插管的最佳選擇。
3. 局部麻醉：清醒氣管內插管分經口及經鼻兩種。困難插管、呼吸道阻塞或有逆流誤嚥傾向的病人。
   • 表面麻醉：1%丁卡因或2%-4%利多卡因
   • 鼻腔（收縮鼻黏膜）、口咽、舌根、軟顎、下嚥、會厭、聲門
   • 環甲膜穿刺：多用於困難氣道
4. 正確插管體位：在頸部屈曲和寰椎關節伸展的姿勢下最易進行喉鏡檢查。

插管步驟

開口 $\rightarrow$ 喉鏡置入 $\rightarrow$ 窺喉 $\rightarrow$ 插管入喉 $\rightarrow$ 拔出管芯 $\rightarrow$ 放置牙墊 $\rightarrow$ 套囊充氣 $\rightarrow$ 固定導管

氣管插管成功判斷方法

1. 按壓胸部時，導管口有氣流。
2. 人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音。
3. 如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯“白霧”樣變化。
4. 病人如有自主呼吸，接麻醉機後可見呼吸囊隨呼吸而收縮。
5. 如能監測呼氣末 $CO_2$ 分壓（ $ETCO_2$ ）則更易判斷，$ETCO_2$ 有顯示則可確認無誤。

適應症和禁忌症

適應症

1. 全麻手術患者
2. 危重與呼吸心跳驟停患者的搶救及非手術患者需氣管插管治療者。

禁忌症

1. 無絕對禁忌症。
2. 嚴重喉水腫，急性喉炎，喉腔黏膜下血腫，喉創傷，咽喉物理性或化學性燒傷。
3. 出血性血液病患者。

困難氣道

1. 經過正規訓練5年以上的麻醉醫師在進行面罩通氣和/或氣道插管時遇到了困難。
2. 困難氣道內插管：經過正規訓練5年以上的麻醉醫師使用常規喉鏡正確地進行氣管插管時，經過三次嘗試仍舊不能完成。
3. 面罩通氣困難：麻醉醫師在無他人幫助的情況下不能完成正常的氧合和/或合適的通氣。
   • 通氣和氧合：通氣和氧合是目的，氣管插管是方法，通氣要大於插管。

拔管術

• 拔管可以在深麻醉或幾乎完全清醒的條件進行。
• 清醒拔管指征：
  1. 完全清醒，呼之能應;
  2. 咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射一完全恢復;
  3. 潮氣量和每分通氣量恢復正常;
  4. 必要時，讓病人呼吸空氣20分鐘后，測定血氣指標達到正常值;
  5. 估計拔管後無引起呼吸道梗阻的因素存在。

氣管插管併發症

即时并发症

1. 牙齒與口腔軟組織損傷
2. 高血壓和心律不整
3. 顱內壓升高
4. 誤入食道
5. 誤吸

留置期間併發症

1. 氣管導管梗阻
2. 導管脫出
3. 誤入單側支氣管
4. 嗆咳動作
5. 支氣管痙攣
6. 吸痰不當

拔管與拔管后併發症

1. 喉痙攣
2. 誤吸和呼吸道梗阻
3. 拔管后氣管萎陷
4. 咽喉痛
5. 聲帶麻痹
6. 杓狀軟骨脫位
7. 喉水腫
8. 上頜竇炎
9. 肺部感染
10. 其他

緊急人工氣道技術

1. 手法開放氣道：仰頭舉頜法和下頜前推法。
2. 口咽和鼻咽通氣管
   • 型號選擇：長度大約相當於門齒至下頜角的長度。寬度以能接觸上頜和下頜2～3個牙齒為最佳，降低病人咬閉通氣管腔的可能性。
   • 使用：選擇合適的口咽氣道，將床放平，使患者後仰。打開病人的口腔，將口腔通氣道放入，直至其末端突出門齒1～2cm。雙手托起下頜，將雙手拇指放置在翼緣上，向下至少推送2cm，直至口咽通氣道的翼緣到達唇部的上方。檢查口腔：口唇、舌。
3. 面罩加簡易呼吸器

喉罩

優點：

1. 不需要使用喉鏡。
2. 插入技術簡單易學。
3. 插入和病人甦醒期學流動力學穩定。
4. 減少麻醉需求。
5. 病人耐受性好。
6. 清醒拔管。
7. 減少嗆咳和咳嗽。
8. 減少咽喉疼痛，不損傷聲門。
9. 術後噁心嘔吐明顯減少。