[課程] 手術學-全身麻醉與吸入麻醉

全麻的基本概念

1. 麻醉藥透過吸入、靜脈、肌內注射或直腸灌注等方法進入病人體內，使中樞神經系統受到抑制，病人意識喪失而無疼痛感覺得一種可逆性功能抑制狀態。
2. 全身麻醉的四要素為鎮靜、鎮痛、肌松和反射抑制（也有稱抑制應激），其原則是盡可能不給患者帶來不適且無不良反應，讓患者平穩進入麻醉狀態。

全麻的誘導、維持與甦醒

全身麻醉誘導

1. 定義：用全麻藥物使病人從清醒狀態轉為可以進行手術操作的麻醉狀態的過程。
2. 特點：
   • 全麻過程中風險較大的階段。
   • 呼吸迴圈指標波動大。
   • 基本技能要求熟練。
3. 注意事項
   • 工作環境安靜、有序。
   • 誘導前安置BP、HR、SpO2、ECG監測。
   • 密切觀察病人情況。
   • 一般取仰臥位，建立有效的靜脈通道。
   • 面罩吸氧應在病人面孔上方懸置。
   • 誘導藥藥量根據病人體重、體質計算，分緩慢iv。
   • 保持氣道通暢。
   • 根據病人術前情況如特殊病史，準備特殊治療用藥。
4. 常用麻醉方法
   • 靜脈快速誘導
   • 吸入麻醉誘導
   • 保持自主呼吸慢誘導
   • 清醒插管后快速誘導
   • 氯胺酮肌注
5. 誘導藥分類
   • 鎮靜催眠或靜脈麻醉藥：丙泊酚、依託咪酯、硫噴妥鈉、咪達唑侖、羥丁酸鈉。
   • 鎮痛藥：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮。
   • 肌肉鬆弛劑：琥珀膽鹼;維庫溴胺、羅庫溴胺、阿曲庫铵、順式阿曲庫铵;潘庫溴胺、哌庫溴胺。

全身麻醉維持

1. 定義：指全身麻醉誘導完成至停用麻醉藥的階段，手術在此期進行。
2. 注意事項：
   • 全身麻醉維持應與誘導密切銜接;
   • 關注手術操作進程，使麻醉深度與手術刺激 的強弱相適應，以滿足手術要求。
   • 結合手術進程，掌握適宜的用藥時機和劑量;
   • 做好呼吸和迴圈管理;
   • 注意及時處理術中可能出現的各種情況，如失血性休克、過敏性休克、心律失常等。
   • 保持適當的麻醉深度，防止病人出現知曉。
3. 實施方法
   • 吸入麻醉藥維持方法：經呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，維持適當的麻醉方法。
   • 靜脈麻醉藥的維持方法：全麻誘導后經靜脈給葯維持適當麻醉的方法。 根據手術需要和靜脈麻醉藥的特點，分為單次、分次及持續靜脈輸注3種方法。
   • 複合全身麻醉藥維持方法：兩種或兩種以上的全身麻醉藥和（或）方法複合應用，彼此取長補短，以獲得最佳臨床麻醉效果。

全身麻醉甦醒

1. 吸入麻醉：大流量氧氣快速通氣，以排除肺內殘留吸入麻醉氣體
2. 靜脈麻醉：主要在合理用藥，必要時可選擇拮抗藥催醒

麻醉深淺的判斷及掌握

1. 麻醉深度分期法：经典吸入全麻的分期主要指乙醚吸入全麻分期。
   • 第一期（遺忘期）：意識消失，痛覺未消失。
   • 第二期（興奮期）：意識消失，但呼吸迴圈不穩定，可出現興奮躁動。
   • 第三期（外科麻醉期）：眼球固定，瞳孔縮小，呼吸循環穩定。
   • 第四期（延髓麻醉期（過量期））：呼吸停止，瞳孔散大，迴圈衰竭。
2. 麻醉深度監測
   • BIS（雙頻譜指數腦電圖分析）
   • SEP（體感誘發電位）
   • BAEP（腦幹聽覺誘發電位）

吸入全身麻醉的概念

1. 是全麻的一種，指麻醉藥經呼吸道吸入，產生中樞神經系統抑制，使病人意識消失而致不感到周身疼痛。
2. 特點：
   • 可控性好
   • 不留任何後遺症

吸入麻醉藥的吸收、分佈與消除

1. 吸收與分佈：
   • 作用部位：大腦。
   • 影響因素：
     • 吸入濃度
     • 分鐘通氣量
     • 麻醉藥跨膜轉運能力（血/氣分配係數）
     • 每分鐘肺灌流量
     • 濃度差（肺泡與靜脈血藥物）
2. 消除
   • 大部分以原形经肺排出
   • 少部分经肝、肾排出

吸入麻醉藥的臨床評價

1. 可控性
   • 與血/氣分配係數有關：血/氣分配係數是指麻醉氣體和血液達到平衡狀態時，單位容積內血液中該氣體的溶解量，即麻醉氣體在血液中的溶解度。
   • 血/氣分配係數越高，被血液攝取的麻醉藥越多，FA上升減慢，麻醉誘導期延長，麻醉恢復較慢。血氣分配係數愈小，可控性愈好。
   • 地氟烷>氧化亞氮>七氟烷>異氟烷>恩氟烷
2. 麻醉強度
   • 吸入麻醉藥的麻醉強度與麻醉藥的油/氣分配係數（脂溶性）有關。
   • 油/氣分配係數愈高，麻醉強度愈大，所需MAC也小。
   • 肺泡最小有效濃度（MAC）：指揮發性麻醉藥和純氧在一個大氣壓同時吸入時，在肺泡內能達到50%的病人對切皮刺激不會引起搖頭、四肢運動等反應的濃度。
   • 表示吸入麻醉藥的強度，麻醉藥的MAC越小其麻醉效能越強。
   • 麻醉強度：氟烷>異氟烷>恩氟烷>七氟烷>地氟烷
3. 對心血管系統的影響
   • 吸入強效麻醉藥有減弱心肌收縮能力的作用;
   • 增加兒茶酚胺的分泌;
   • 有些吸入麻醉藥如氟烷，增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常
4. 對呼吸的影響
   • 呼吸抑制（與藥量有關）
   • 呼吸道刺激
   • 支氣管平滑肌舒張
5. 對運動終板的影響
   • 肌松作用，增強肌松劑的肌松作用
   • 恩氟醚肌松作用最強
   • 氟烷對子宮平滑肌鬆弛作用最強，增加產後出血可能
6. 對顱內壓及EEG的影響
   • 增加顱內壓，異氟醚影響最小
   • 抑制EEG，恩氟醚可引起痙攣性EEG改變

常用吸入麻醉方法

開放式

• 特點：無重複吸入，無CO2吸收裝置
• 優點：
  • 簡單，機械無效腔及呼吸阻力小
  • 通過無重複吸入裝置可輔助或控制呼吸
• 缺點：
  • 氣道乾燥，污染空氣
  • 呼吸不易管理：舌後墜、呼吸道梗阻，通氣困難
  • 麻醉深度不易掌握

半開放式

• 特點：
  • 呼出氣部分被重複吸入，無CO2吸收裝置 及無重複吸入活瓣，重複吸收CO2<1%
• 缺點：
  • 吸入氣流量大（分鐘通氣量的2-3倍）
  • 吸入氣流量小時→CO2蓄積
• 臨床常用「T」管裝置：
  • 優點：呼吸阻力及無效腔小
  • 適用於20Kg以下兒童，尤其是新生兒、嬰幼兒
  • 可保留自主呼吸，亦可輔助或控制呼吸

緊閉式

• 特點：
  • 迴圈迴路，呼出氣全部重複吸入，有CO2吸收
  • 裝置，低流量
• 優點：
  • CO2排出完全
  • 麻醉深度易控制，低流量吸入節約麻醉藥和氧氣
  • 便於呼吸管理，可監測氣道壓和潮氣量
  • 保持氣道濕潤及維持體溫，減少空氣污染
• 缺點：
  • 結構複雜
  • 活瓣失靈→CO2蓄積，呼吸道完全梗阻

低流量吸入麻醉

• 概念：
  • 新鮮氣流>4L/min：高流量吸入麻醉
  • 新鮮氣流<1L/min：低流量吸入麻醉
• 應用於：半緊閉式或緊閉式
• 優點：
  • 減少手術室污染，節約吸入麻醉藥;
  • 保持濕度和溫度;
  • 增加對病人情況的瞭解（氣道壓力等）;
  • 較易發現迴路故障。
• 缺點：
  • N2O麻醉時，監測氧濃度<30%時易缺氧;
  • 吸氣濃度不易控制，應監測氣體濃度;
  • 迴路內有麻醉氣體以外的氣體蓄積;
  • 合適的麻醉機。

吸入麻醉的誘導、維持和甦醒

• 誘導： 慢誘導法、高濃度誘導法
• 適用範圍：不宜用靜脈麻醉或不易保持靜脈開放的小兒
• 注意事項：保持呼吸道通暢
• 維持：根據手術刺激大小，隨時調整吸入濃度
• 蘇醒： 逐漸減少吸入濃度，以減淺麻醉。加強通氣，促進吸入麻醉藥的排出。MACawake： 肺泡氣內吸入麻醉藥濃度降至0.4MAC（0.5或0.58MAC）時，95%病人能按指令睜眼。

吸入麻醉期間的觀察與管理

呼吸系統

• 首要任務：保持呼吸道通暢
• 內容：頻率、節律、通暢度、幅度
• 措施：
  • 望：呼吸方式、胸廓運動幅度、是否有梗阻
  • 聽：呼吸音、附加音，雙側是否對稱
  • 量：TV、MV、SPO2、血氣分析----是否有缺氧和CO2蓄積
• 異常呼吸：
  • 通氣量 $\downarrow \rightarrow$ 呼吸淺快低氧（原因：麻醉過深、肌松劑）
• 呼吸道梗阻：呼吸困難，三凹征
  • 上呼吸道梗阻：舌後墜、喉痙攣
  • 下呼吸道梗阻：返流、分泌物、支氣管痙攣
• 醫源性呼吸道梗阻：導管扭曲、氣管異物、麻醉機失靈

循環系統

• 聽診： 心音強弱，心臟節律
• 量：
  • Bp、P、尿量
  • MAP、CVP、PAWP、CO
  • ECG：觀察心律失常及心肌缺血
• 血容量不足：BP $\downarrow$、P $\uparrow$、脈壓 $\downarrow$ 、尿量 $\downarrow$、CVP $\downarrow$
• 心衰：BP $\downarrow$ 、P $\uparrow$ 、CVP $\uparrow$ 、頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大
• 麻醉過深： BP $\downarrow$ 、P $\downarrow$

全身情況

• 神志：
  • 休克：神志淡漠
  • 缺氧：昏迷或甦醒延遲
• 體溫：小兒易高熱
• 瞳孔：
  • 眼球固定、瞳孔縮小：麻醉適宜
  • 眼球固定、瞳孔散大、光反應遲鈍：深度腦抑制、缺氧
• 其他：體位的影響
  • 坐位開顱： 體位性低血壓
  • 上肢外展：臂叢神經損傷、肢體麻痹

常用的吸入麻醉藥

1. 氧化亞氮
   • 麻醉性能較弱的氣體麻醉藥，MAC值105%，是毒性最小的吸入麻醉藥。
   • 血氣分配係數較低麻醉可控性較好。 對心肌有抑製作用，對HR、CO和BP無明顯影響。 對肺血管平滑肌有收縮作用，使肺血管阻力增加導致右房壓升高，對外周血管阻力無影響。
   • 優點：
     • 毒性小，對循環系統抑制輕
     • 呼吸道無刺激
     • 適用於危重病人
     • 誘導和甦醒快
   • 注意事項
     • 長時間高濃度吸入時，對紅細胞生成有一定的影響，補充vitB12
     • 不能單獨吸入，最低吸氧濃度為30%，否則，易導致缺氧
     • 麻醉作用弱，常與安氟醚、異氟醚氧氣同時吸入
2. 七氟烷
   • 麻醉性能強
   • 對心肌收縮力抑制輕，但降低外周血管阻力引起動脈壓和CO降低，對心臟傳導系統無影響，在1.5MAC以上時對冠狀動脈擴張作用，並有冠脈竊血的可能。不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。
   • 對CNS有抑製作用，使腦血管擴張，ICP增加。
   • 對呼吸抑製作用較輕，對支氣管平滑肌舒張作用，對呼吸道刺激輕。 可用於兒童或特殊成人的誘導
   • 可增強非去極化肌松藥的作用，並延長其作用時間，主要在肝臟代謝。
   • 可用於麻醉誘導和維持。面罩誘導時，嗆咳和屏氣發生率低，維持麻醉FI 1.5%-2.5%，迴圈穩定，蘇醒迅速（成人平均為10min）。
3. 地氟烷
   • 麻醉性能較弱
   • 對心肌收縮力抑制輕，對BP、HR和CO影響較輕，高濃度時可引起外周血管阻力降低和血壓下降，不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。
   • 可抑制大腦皮質電活動，降低腦氧代謝率，高濃度可使腦血管擴張，並降低其自身調節能力。
   • 對呼吸有輕度抑製作用，可抑制機體對PaCO2升高的反應，呼吸道刺激性作用明顯。
   • 對神經肌肉接頭有抑製作用，可增強非去極化肌松藥的效應。
   • 幾乎全部由肺排出，其肝腎毒性很低。
   • 用於麻醉維持，麻醉深度可控性強，肌松藥用量減少。迴圈穩定，對心臟手術病人有利，因其甦醒迅速可用於門診病人手術。 需要特殊揮發器，價格較貴。