[課程] 手術學-靜脈麻醉、肌鬆藥物與麻醉性輔助藥物

靜脈麻醉概述

1. 概念：麻醉藥經靜脈經由血液循環作用於中樞神經系統，產生中樞神經抑制的方法。是常用的全身麻醉方法。
2. 優點：
   • 起效快、效能強
   • 病人依從性好
   • 操作簡便
   • 無呼吸道刺激
   • 部分可以逆轉
3. 缺點：
   • 可控性差
   • 需複方用藥
   • 副作用、意外
   • 對循環呼吸的抑制
4. 分類
   • 根據所用藥物分類：麻醉過程中所使用藥物最主要的成分命名，如巴比妥類靜脈麻醉、非巴比妥類靜脈麻醉，可進一步分為丙泊酚靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉等。
   • 根據臨床應用分類：
     • 靜脈麻醉誘導
     • 靜脈麻醉維持
   • 根據用藥的方法分類：
     • 單次注射法：麻醉誘導、短小手術
     • 分次注入法：血中濃度波動大、麻醉過程不平穩
     • 連續注入法：恆速給藥
     • 標靶注入法：預設血漿藥物濃度或效應室濃度

常用靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉

1. 特點：起效快，維持時間短，操作管理方便。
2. 缺點：麻醉效果不完善，清醒不完全，呼吸、循環抑制及增加呼吸道分泌物等。
3. 適應症：
   • 全麻誘導
   • 短小手術
   • 痙攣和驚厥
   • 顱腦手術
4. 禁忌症
   • 絕對禁忌症
     1. 氣道阻塞、肺部疾患、口底、頸部的急性蜂窩性組織炎、支氣管氣喘
     2. 紫質症先天性卟啉代謝失調Porphyin。刺激δ-氨基乙醯丙酸合成酶的活性，使卟膽原和尿卟啉原增加－急性腹痛、馳緩性癱瘓、譫妄、昏迷、死亡。
     3. 高敏反應Hypersensitivity reaction
   • 相對禁忌症
     1. 心血管疾病：高血壓、糖尿病
     2. 嚴重肝、腎疾病
     3. 容量不足
     4. 代謝失調：營養不良、貧血、電解質、低蛋白血症
     5. 腎上腺皮質功能不全（長期使用皮質同激素）
     6. 孕婦和剖腹產：抑制胎兒呼吸
5. 併發症
   • 局部刺激：靜脈炎、皮下壞死
   • 化學性動脈內膜炎
   • 喉痙攣
   • 過敏反應（Ⅰ型）：蕁麻疹、頭部臉部水腫、支氣管痙攣、休克
   • 循環和呼吸系統抑制：面罩給氧、停藥、麻黃素

氯胺酮

1. 苯環己哌啶衍生物。
2. 藥理作用：選擇性抑制腦部聯絡路徑和丘腦-新皮質系統的NMDA受體，興奮邊緣系統，對腦幹網狀結構的影響輕。
3. 優點
   • 鎮痛作用強，產生類似意識與感覺分離的麻醉狀態。
   • 能增加腦血流、ICP和腦代謝率。
   • 對呼吸影響輕，用藥量大或複用藥可抑制呼吸。
   • 麻醉後可引起分泌物增加，術前阿托品要足量。
   • 交感神經興奮作用，HR快和BP升高。
   • 麻醉誘導迅速，作用短暫，甦醒期不長，適用於燒傷換藥及各種表淺小手術，尤其適合小兒手術。
4. 劑量：
   • 靜脈注射：誘導麻醉1-2mg/kg，1-5min起效，維持10-15min。 追加劑量 0.5－1mg/kg （首量的1/2）。
   • 肌肉注射：5-10mg/kg，維持30min，可用於小兒基礎麻醉與維持。
5. 缺點：老年人醒後常訴複視，青年易出現幻覺。
6. 禁忌症：
   • 高血壓、冠心病、顱內壓及眼內壓高者應禁用
   • 成人禁止單純肌肉注射氯胺酮麻醉
   • 顱內高壓
   • 眼壓增高，眼球開放性外傷
   • 心臟衰竭、冠心病、心絞痛
   • 甲亢、嗜鉻細胞瘤
   • 癲癇與精神分裂症
   • 咽喉口腔手術不可單獨使用
7. 複合麻醉：增強麻醉作用，減輕副作用。
   • 氯胺酮+咪唑安定：減少精神不良反應發生率
   • 氯胺酮+羥丁酸鈉
8. 併發症：
   • 循環系統：一般BP升高，HR增快，但對重症病人，尤其是心血管儲備功能低下或兒茶酚胺耗竭的病人，或廣泛交感神經阻斷的病人，應用氯胺酮後可表現為嚴重的循環功能抑制
   • 顱內壓升高
   • 精神症狀：椎體外系表現：惡夢，譫妄
   • 呼吸抑制：注射過快
   • 複視或暫時失明：眼內壓高的病人
   • 分泌物增多，喉頭痙攣和呼吸道抑制
9. 適應症：
   • 短小手術，體表手術
   • 小兒麻醉
   • 全麻誘導（複方用藥）
   • 先心病右向左分流：誘導
   • 支氣管氣喘病人的麻醉：舒張支氣管平滑肌

丙泊酚（異丙酚）

• 具有鎮靜、催眠作用，鎮痛作用輕微,可能透過GABA受體系統作用。
• 起效快，作用時間短暫，停藥後甦醒快而完全，有逆行性遺忘作用。
• 可降低腦血流量、ICP和腦代謝率，對顱腦手術有益。
• 對心肌有直接抑製作用，並有血管舒張作用，可使BP下降及HR減慢，週邊阻力及心排血量降低（與用藥量及注藥速度相關）。
• 誘導快，持續時間短，對呼吸和循環有明顯抑製作用，血壓下降，甚至呼吸暫停。
• 有鎮吐作用，不易導致術後噁心嘔吐。
• 經肝代謝，對肝腎功能無影響，反覆或長時間連續用藥可有蓄積。
• 全麻誘導劑量1.5-2.5mg/kg靜脈注射，麻醉維持時6-10mg/（kg.h）。適用於門診手術及短小手術的麻醉。
• 靜脈注射時注射局部有疼痛感。

依托米酯

• 為短效催眠藥，無止痛作用。
• 起效快，靜脈注射後約30s病人即可入睡。
• 可降低腦血流量、ICP及腦代謝率，對缺氧性腦損傷有一定保護作用。
• 對心血管系統抑制輕微，有輕度冠狀動脈擴張作用，適用於老年體弱、冠狀動脈心臟病及心臟功能不良的病人。
• 對呼吸影響輕，與其他麻醉藥併用或用量過大時，可使呼吸頻率減慢及潮氣量減低。
• 經肝代謝，對肝腎功能無影響。
• 主要用於全麻誘導，劑量0.15-0.3mg/kg靜脈注射。
• 靜脈注射時有刺激作用，注射後部分病人可發生肌陣攣。
• 術後噁心、嘔吐的發生率較高。
• 長時間使用對腎上腺皮質功能產生抑制。

鴉片類鎮痛藥

• 指作用於中樞神經系統能解除或減輕疼痛並改變對疼痛的情緒反應，劑量過大時則可產生昏睡的藥物。
• 也稱為鴉片類藥物（opiates），專指天然的鴉片生物鹼及其半合成的衍生物。
• 鴉片受體激動藥（opioid agonists）：主要激動u-受體，如嗎啡、哌替啶等
• 鴉片受體激動-拮抗藥（opioid agonist-antagonists）又稱為部分激動藥，主要激動K-受體，對u-受體有不同程度的拮抗作用，如噴他佐辛、羥考酮等。

鴉片受體激動藥

1. 嗎啡：
   • 由於與鴉片受體親和力強，可產生強效鎮痛作用
   • 嗎啡主要用於急性疼痛病人，成人劑量為8-10mg，皮下或肌肉注射
   • 肌肉注射吸收好，15-30min起效，45-90min產生最大效應，持續約4小時。
   • 靜脈注射20min產生最大效應
   • 可用於急性左心衰竭所致急性肺水腫的輔助治療
   • 嗎啡主要在肝臟生物轉化
2. 哌替啶
   • 哌替啶的止痛強度約為嗎啡的1/10，持續時間約為嗎啡的1/2-3/4
   • 肌肉注射哌替啶50mg，可使痛域增加50%，肌肉注射哌替啶75mg，使痛域增加75%，相當於嗎啡15mg的效應
   • 對呼吸有明顯的抑製作用，其程度與劑量相關
   • 哌替啶有奎尼丁樣作用，降低心肌的壓力性，對心肌有直接的抑製作用
3. 芬太尼
   • 芬太尼的止痛強度約為嗎啡的75-125倍，作用時間約30min
   • 芬太尼對呼吸有抑製作用，主要表現為頻率減慢
   • 芬太尼對心血管系統的影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓，可引起心搏過緩
   • 芬太尼可引起噁心、嘔吐，但沒有釋放組織胺的作用
   • 芬太尼主要用於臨床麻醉，作為複合性全麻的重要組成部分
4. 舒芬太尼：芬太尼衍生物
   • 舒芬太尼的鎮痛強度約為芬太尼的5-10倍，作用時間約60min
   • 舒芬太尼對呼吸也有抑製作用，其程度與等效劑量的芬太尼相似
   • 舒芬太尼對心血管系統的影響較輕，沒有釋放組織胺的作用，可引起心搏過緩
   • 舒芬太尼引起噁心、嘔吐和胸部僵硬等作用與芬太尼相似
   • 舒芬太尼主要用於臨床麻醉，作為複合式全麻的重要組成部分

鴉片受體激動-拮抗藥

• 鎮痛強度較小
• 呼吸抑製作用較輕
• 很少產生依賴性
• 可引起煩躁不安、心血管興奮等不良反應

1. 噴他佐辛
   • 是苯嗎啡烷合成藥
   • 鎮痛強度為嗎啡的1/4-1/3，即此藥30-40mg相當於嗎啡10mg
   • 肌肉注射後20min起效，持續約3小時
   • 此藥不產生欣快感，劑量較大時可產生焦慮、不安等症狀
   • 此藥的呼吸抑製作用與等效嗎啡相似，也是使呼吸頻率減慢
   • 對心血管的影響不同於嗎啡，可使血壓升高、心率增快、血管阻力增高和心肌收縮力減弱，故禁用於急性心肌梗塞時的止痛

肌鬆藥的臨床應用

• 骨骼肌肉鬆弛藥：不產生麻醉作用，只能使骨骼肌麻痺。筒箭毒鹼首次應用於臨床麻醉。在較淺的麻醉狀態產生良好的肌肉鬆馳作用。

分類

1. 去極化肌鬆藥
   • 突觸後膜呈持續去極化狀態。
   • 首次注射後肌肉鬆弛前常有10s左右的肌肉震顫。
   • 易被假性膽鹼酯酶水解，肌鬆作用時間短。
   • 膽鹼酯酶抑制劑不能拮抗其肌鬆作用，反而能增強其作用。
2. 非去極化肌鬆藥
   • 以筒箭毒鹼為代表。
   • 此類肌鬆藥能與突觸後膜的乙醯膽鹼受體結合，但不引起突觸後膜的去極化，當突觸後膜75%-80%以上的受體被非去極化肌鬆 藥物佔據後，神經衝動雖可引起Ach的釋放，但沒有足夠的受體相結合產生去極化作用，而產生肌肉鬆弛。
   • 該類肌鬆藥又稱為競爭性肌鬆藥，並有明顯的劑量相關性。
   • 與突觸後膜的Ach受體結合，不產生去極化作用。
   • 突觸前膜釋放的Ach量並不減少，但無從發揮作用。
   • 非去極化肌鬆藥的作用可被膽鹼酯酶抑制劑拮抗。
   • 出現肌鬆作用前，無肌纖維震顫。

琥珀膽鹼（斯克林）

• 起效快，肌鬆完全而短暫（快誘導氣管插管，喉痙攣）。
• 對血流動力學影響不大，可引起血清鉀升高，導致心律不整。
• 無組織胺釋放，不引起支氣管痙攣。
• 肌肉強直收縮可引起眼壓、ICP及胃內壓升高。
• 用於全麻氣管插管時，靜注1-2mg/kg，1min作用達到高峰，呼吸暫停4-5min，肌肉張力完全恢復需10-12min。
• 1%的琥珀膽鹼持續靜滴可維持術中肌鬆作用，但有脫敏感阻斷（重複使用去極化肌鬆藥後，肌細胞膜雖然可逐漸復極化，但受體對Ach的敏感度降低，肌鬆時間延長的現象）的可能。 病人術後有時主訴肌痛。

臨床應用

氣管插管

1. 藥物選擇
   • 琥珀膽鹼起效最快（DMR）
   • 羅庫溴銨（快效、中時效NDMR）
   • 維庫溴銨、阿曲庫銨（中、短時效NDMR）
   • 泮庫溴銨（HR 、NDMR）
   • 哌庫溴銨（中長時效NDMR）
2. 起效時間與肌鬆強度
   • NDMR起效時間與肌鬆強度呈反比
   • 增加一定劑量可縮短起效時間，同時延長時效，但也可增加心血管不良反應
3. 肌鬆藥預給法
   • 在全麻誘導插管劑量的肌鬆藥數分鐘前，先靜脈注射小劑量肌鬆藥，科明顯縮短之後給予插管劑量肌鬆藥的起效時間。
   • 機轉：用預注量先佔據了大部分受體，當再次給予插管劑量時，餘下的受體被迅速阻滯，起效時間相應縮短

維持肌鬆

1. 中时效：20~30min
2. 长时效：45min，追加1/5~1/3首次量

控制痙攣性疾病

肌鬆藥的藥效動力學

1. 水、電解質、酸鹼平衡
2. 低溫：延長肌鬆作用
3. 年齡：新生兒/嬰兒：對氯筒箭毒鹼雖較敏感。但與成人量相似，且追加次數減少。老年人用量減少，用量不受限。

藥物相互作用

1. 吸入麻醉藥
   • 合用可增強非去極化肌鬆藥作用
     • 強 $\rightarrow$ 弱：異＞安＞地＞氟＞笑氣
   • 對去極化肌鬆藥的交互作用弱
2. 局麻藥和抗心律失常藥
   • 局部麻醉藥：
     • 小劑量＋肌鬆藥的作用
     • 大劑量：本身有神經肌肉傳遞阻滯
   • 抗心律不整藥
     • 奎尼丁有局部麻醉藥的作用，與肌鬆藥協同
3. 抗生素：氨基甙類、多粘菌素最強。
4. 抗驚厥藥、精神病藥：苯妥英鈉-泮庫溴胺、維庫溴胺。鋰：低血鉀＋泮庫溴胺、琥珀膽鹼。

拮抗藥

1. 分類
   • 膽鹼酯酶抑制劑：新斯的明、吡啶新斯的明、依酚氯銨
   • 鉀通道阻斷劑：4-氨基吡啶
   • 羅庫溴銨的特效拮抗藥性：舒更葡糖鈉（布瑞亭）
2. 膽鹼酯酶抑制劑
   • 用量與肌鬆程度有關。
   • 有極限量（常用量0.035-0.07mg/kg），如果達到極限量拮抗效果差。
   • 配伍用抗膽鹼藥（拮抗毒蕈鹼樣不良反應）。
   • 老年人、重危病人慎用（心搏過緩、心律失調）。
   • 去極化肌鬆藥不用拮抗藥性：II度房室傳導阻滯時可用。

注意事項

1. 絕對禁忌症：不能實施人工通氣。
2. 不能夠單獨使用，在全麻藥作用下複合使用。
3. 只鬆弛骨骼肌。
4. 肌鬆順序：顏面（眼瞼、眼周）>喉、頸>四肢>呼吸肌。恢復順序相反。
5. 嚴重創傷、燒傷、截癱、青光眼及ICP高者禁用琥珀膽鹼。
6. 低體溫、吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可延長非去極化肌鬆藥。
7. 氣喘及過敏體質者，禁用有組織胺釋放作用的肌鬆藥。

拮抗注意事項

1. 膽鹼酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌鬆藥的殘留作用。但同時應使用阿托品，阻斷乙醯膽鹼對毒蕈鹼樣受體興奮所致的不良反應（唾液分泌增加、腸痙攣、心搏過緩，甚至心跳停搏）。
2. 在拮抗長效肌鬆藥時，由於拮抗劑作用時間較短，其作用消失後肌鬆藥的殘留作用再次出現可導致呼吸抑制。
3. 應以多種方法（尺神經刺激器、拇指收縮、抬頭試驗、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動脈血氣）確認肌鬆藥作用完全消失後，才可撤除輔助或控制呼吸。