[課程] 手術學-全身麻醉的實施及併發症

全身麻醉的併發症及其處理

1. 呼吸系統的併發症
   • 嘔吐與誤吸：
     • 飽食後急症、產婦、上消化道出血和腸阻塞的病人
     • 處理：
       • 上身位置放低，頭部偏向一側
       • 吸引器反覆吸引
       • 胃腸手術病人及飽胃急症，應放置胃管減壓
       • 選擇清醒氣管插管
   • 呼吸道梗阻：聲門為界，分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。
     • 上呼吸道梗阻：
       • 原因：舌後墜、喉嚨積存分泌物、異物阻塞、喉頭水腫及喉痙攣。
       • 表現：不全阻塞可有鼾聲，完全阻塞時有鼻翼扇動及吸氣性呼吸困難。
       • 處理：頭後仰、置入口咽或鼻咽通氣道、吸引咽喉分泌物、緊急狀況者氣管內插管或氣管切開。
     • 下呼吸道梗阻
       • 原因：氣管、支氣管分泌物或痙攣引起，也可因嘔吐物進入下呼吸道引起。
       • 表現：阻塞不嚴重時僅表現為肺部囉音，阻塞嚴重時呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力升高、發紺、心跳快和血壓下降。
       • 處理：如已發生梗阻，應行氣管內插管，進行吸引。支氣管痙攣者，常有氣喘病史或慢性支氣管炎病史，應給予喘定0.25g或氫化可的松100mg靜注，同時氧氣吸入。
   • 通氣不足
     • 表現：CO2滯留和低氧血症。
     • 原因：多由於麻醉過淺及顱腦手術損傷引起的中樞性呼吸抑制，部分因體位不當（如俯臥位）使潮氣量減少所引起。
     • 中樞性和外周性呼吸抑制的比較

       	中樞性呼吸抑制	外周性呼吸抑制
       機制	呼吸中樞抑制或損傷	呼吸肌和/或響應運動神經功能抑制或受損
       致病藥物	鴉片類或苯二氮著類	肌肉鬆弛藥
       拮抗藥物	那羅同或氟馬西尼	新斯地明
       治療原則	輔助或控制呼吸，解除病因	輔助或控制呼吸，解除病因

2. 循環系統併發症
   • 高血壓：麻醉期間血壓升高超過基礎值20%或絕對值高於160/95mmHg。
     • 原因：
       • 氣管插管，氯胺酮等藥物，缺氧、CO2蓄積
       • 顱內手術牽拉額葉或刺激第V、IX、X對腦神經，脾切除術中擠壓脾臟。
       • 甲亢、嗜鉻細胞瘤
       • 其他
     • 處理：解除病因，對症處理。
   • 低血壓：麻醉期間收縮壓下降超過基礎值20%或絕對值低於80mmHg，應以低血壓處理。
     • 原因：
       • 麻醉過深引起血壓下降，脈壓過窄。
       • 術中出血、失液過多，造成血液容積減少。
       • 手術操作刺激迷走神經心臟支，造成心跳減慢，血壓下降。
     • 處理：應針對病因，減淺麻醉，及時補充血液容積，去除刺激。
   • 心律失常
     • 麻醉深淺不當、手術刺激、失血、CO2蓄積均可引起心搏過速
     • 缺氧晚期、內臟牽拉則可引起心搏過緩
     • 術中針對病因進行對症處理
   • 心肌缺血
     • 診斷：心電監測、心電圖（ST段壓低或抬高、T波低平雙向或倒置）
     • 原因：
       • 病人精神緊張、恐懼與疼痛，BP、HR升高，增加心肌耗氧；
       • 血壓過低或過高；
       • 麻醉藥對心肌收縮力的抑制使心輸出量減少；
       • 麻醉期間供養不足或缺氧；
       • 各種原因引起的心率增速或心律不整。
     • 防治：及時辨識及時處理；對任何手術麻醉病人，特別是老年、高血壓、冠心病病人，力求心肌氧供需平衡；心梗病人擇期手術延後4-6個月；血流動力學監測。
3. 中樞神經系統併發症
   • 甦醒延遲或不醒：自停用麻醉藥至病人能對外界言語刺激做出正確反映為麻醉甦醒期。超過30分鐘：
     • 麻醉藥作用、酸鹼電解質平衡失調、手術併發症、長時間低血壓低體溫、肝腎腦功能異常、低血糖等。
     • 找出原因進行症狀治療。 排醚，代謝、拮抗藥物，調整內環境，升溫，處理併發症。
   • 術中知曉：麻醉術中知曉是指全身麻醉下的患者在手術過程中出現有意識的狀態。
     • 原因：
       • 麻醉淺（BIS>60）
       • 病史及用藥史
       • 手術種類：心血管、急診、產科、危急
       • 麻醉管理：TIVA，肌鬆多麻醉鎮靜藥少
     • 預防術中知曉：
       • 預判高風險病患、預用苯二氮平類藥物、多手段監測麻醉深度
       • 避免麻醉管理失誤、適量使用鎮靜藥物
       • 吸入麻醉濃度適宜
   • 術後認知功能障礙
     • 老年人更多見。精神症狀為主。可用氟哌啶醇。
   • 術後躁動
     • 術後意識障礙導致的精神和運動興奮的暫時狀態。
     • 有害刺激、年齡、藥物史、呼吸循環功能障礙、內環境障礙、中樞神經系統併發症等。
4. 體溫升高或降低
   • 低体温：
     • 使麻醉药作用时间延长；
     • 出血时间延长；
     • 使血液黏稠性增高，影响组织灌注；
     • 如有寒战反应，可使组织耗氧量明显增加。
   • 体温升高：恶性高热

手術過程中的輸液治療

• 液體治療的監測方法
  • 非侵入性循環監測指標：心率、非侵入性血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、超音波心臟檢查。
  • 侵入性血流動力學監測指標：中心靜脈壓（CVP）、侵入性動脈血壓（IABP）、肺動脈楔壓（PAWP）、心臟每搏量變異（SW）。
  • 相關實驗室檢測指標:血紅素（Hb）和紅血球壓積（Hct）、血氣、電解質、血糖、尿素氮（BUN）和肌酸酐（Cr）等。
• 麻醉手術期間的液體需要量
  • 每日正常生理需要量；
    • 4-2-1法則： 第一個10kg:第二个10kg:以后每个10kg = 4:2:1
    • 以禁食8小时，体重70kg患者为例，液体缺失量约为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h＝880ml
  • 術前禁食所致的液體缺失量或手術前累積缺失量；
  • 麻醉手術期間的液體再分佈；
    • 麻醉手術期間存在體內的液體再分佈，血管內部分液體的轉移可導致血管內容量明顯減少。
  • 麻醉導致的血管擴張；
    • 目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區域阻斷和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導致有效循環血容量減少，通常在麻醉開始即應遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液， 以維持有效循環血液容積。
  • 術中失血失液量。
    • 手術失血主要包括紅血球及凝血因子流失及血液容積減少，需進行針對性的處理。 精確評估失血量可採用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。