[課程] 手術學-心肺腦復甦術

心肺腦復甦

• 概念：是針對各種原因導致的心跳驟停，所採取一切為了挽救生命而採取的醫療急救措施。 主要措施：胸外按壓、人工呼吸、電擊去顫、腦復甦等。
• 目標: 不只是恢復呼吸和循環，最終目的是維持腦血液灌注,保護和恢復腦功能。 腦復甦和腦保護至關重要。

心跳驟停

• 概念：各種原因引起的、在未能預期的情況和時間內心臟突然停止搏動，從而導致有效心泵功能和有效循環突然中止，引起全身組織細胞嚴重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時搶救 即可立刻失去生命。
• 分類：心源性、非心源性
• 病因：
  • 低血容量 hypovolemia
  • 缺氧 hypoxia
  • 酸中毒 hydrogenion-acidosis
  • 低/高血鉀 hypo/hyperkalemia
  • 低體溫 hypo/ hypothermia
  • 低/高血糖 hypo/hyperglycemia
  • 毒物/藥物中毒 Tablets overdose
  • 心包膜填塞 Tamponade cardial
  • 氣胸 Tension pneumothorax
  • 心臟栓塞 Thrombosis heart（冠脈）
  • 肺栓塞 Thrombosis　lungs
  • 創傷 trauma
• 類型
  • 室顫：QRS波消失，代之以大小不等、形態各異的顫動波，頻率200～400次/分，分為粗顫和細顫。
    • 細顫：張力低、顫動幅度小。心電圖呈不規則的鋸齒狀小波。
    • 粗顫：張力強、幅度大。

基礎生命支援

• 主要任務：迅速有效恢復生命器官（心腦）的血液灌流和供氧。
• 主要措施：胸外心臟按壓、人工呼吸、電除顫。
• CABD步驟：
  • C：建立有效的人工循環。
  • A：保持呼吸道順暢。
  • B：有效的人工呼吸。
  • D：電除顫。

胸外心臟按壓

• 部位：雙乳頭連線中點，胸骨中下1/3
• 手法：
  • 左手的掌根部放在按壓區，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺(扣在一起)離開胸壁。
  • 雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、手肘垂直向下按壓。
  • 施救者在按壓間隙，雙手應該離開患者胸壁。
• 按壓方法：按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節伸直，以髖關節為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓。
• 嬰幼兒
  • 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。
  • 幼兒：一手手掌按壓。
  • 嬰兒：環抱法，雙拇指重疊下壓，或一手食指、中指併攏下壓。
• 按壓頻率和呼吸比
  • 成人：100-120次/分；按壓/放鬆時間比1:1，垂直下壓幅度≥5cm，按壓：通氣 30︰2
  • 嬰兒、兒童同上，對於兒童按壓深度胸部前後徑的三分之一。約相當於嬰兒4厘米，兒童5厘米。
  • 對於青少年即應採用成人的按壓深度，即5～6公分。單人、雙人30︰2。
• 高質量CPR要點
  • 速度：100-120次/min（不是大約，要計數）
  • 幅度：成人≥5cm
  • 回彈：保證每次按壓後胸部完全回彈
  • 連續：盡可能減少胸外按壓的中斷（少於10s）
  • 通氣：避免過度通氣
  • 人工循環：兩名以上救助者，盡量每2分鐘更換按壓者。
• 禁忌症
  • 胸廓嚴重畸形
  • 廣泛性肋骨骨折
  • 心臟外傷
  • 血氣胸
  • 心包膜填塞
• 病發贈
  • 肋骨骨折

CABD基本

• 過程
  1. 基本氣道處理/去除異物：仰面舉頜法、托下頜法（頸椎受傷）
  2. 人工呼吸：口對口，按壓與呼吸比（單人雙人30:2）
  3. 電除顫
     • 胸外除顫：電極在胸骨右緣第2肋間和左胸壁心尖部。
     • 成人200J，兒童2J/kg
     • 充電 $\rightarrow$ 除顫 $\rightarrow$ CPR $\rightarrow$ 加大電能（360～400J）重複除顫
     • 單向波除顫：360J/次，雙向波除顫：$\le 200J$ 安全有效。
• 復甦有效指徵：
  • 自主呼吸逐漸恢復
  • 觸碰到規律的頸動脈搏動
  • 面色轉為紅潤
  • 雙側瞳孔縮小
  • 眼球活動，手腳抽搐，開始呻吟

高級生命支援

• 主要任務：繼續BLS，檢查病人呼吸、循環是否恢復。
• 在BLS的基礎上，借助於器械和設備，先進的復甦技術和知識，以獲得最佳的復甦效果。
• 包含：高階氣道管理、機械通氣、心電監護識別心律不整，建立靜脈通道、藥物治療、液體補充、移除病因、開胸心臟按壓等。

1. 高級氣道管理（$CO_2$ 定量分析）：口咽或鼻咽通氣道、氣管插管、氣管切開術。
2. 簡易呼吸器應用：每分鐘8～10次，伴持續胸外心臟按壓。
3. 建立靜脈通道、動脈通道：監測CVP/動脈壓力。
4. 監測：ECG、血壓、CVP、$PaO_2$ 和$PaCO_2$
5. 藥物治療
   • 目的：激發心臟復跳、增強心肌收縮，防治心律不整，調整酸鹼失衡，補充體液及電解質
   • 給藥途徑：首選靜脈給藥，其次氣管內給藥，心內注射
6. 體液治療
   • 積極恢復有效血液容積，擴容，監測CVP在10～15cmH2O
7. 積極去除病因

復甦藥物

• 腎上腺素，首選。0.5～1mgIV，必要時3～5min重複。
• 利多卡因治療室性早搏、陣發性室性心動過速，1～1.5mg緩IV
• 碳酸氫鈉：糾正代謝性酸中毒。宜早不宜晚，SBE達10mmol/L。碳酸氫鈉（mmol）=[SBE * 體重（kg）]/4。

藥物除顫

• 首選：氨碘酮、利多卡因
• 其次：普魯卡因醯胺
• 尖端扭轉型心室頻脈：硫酸鎂1-2g IV

氨碘酮

• 心室顫動、無脈搏性心室頻脈 可達龍初劑量300mg靜注
• 初劑量150mg，靜脈推注
• 後均改為1mg/min靜脈維持6h
• 在減為0.5mg/min靜脈維持18h
• 最高劑量一般不超過2g

利多卡因

• 抗心律不整藥物
• 劑量：1-1.5mg/kg,iv，3-5′可重複，最大量3mg/kg。成人一般50-100mg，另微泵維持1-3mg/min。

多巴胺

• 小劑量：1-5ug/kg/min，擴血管、主要對腎、腸繫膜血管擴張，有利尿作用。
• 中劑量：5-10ug/kg/min，β刺激作用，增加心肌收縮力及心率，故心輸出量增加。
• 大劑量：10- 20ug/kg/min，α刺激作用，收縮血管，升壓作用。

腺苷

• 建議使用腺苷：穩定型、規則的、單型性、寬 QRS 波群 心動過速的早期處理中，對於治療和診斷都有幫助。

• 必須注意：腺苷不得用於非規則寬 QRS 波群 心搏過速，因為它會導致心律變成室顫。

呼吸功能監測

• 重症病人對臨床治療具有指導意義
• 評估治療期間的呼吸功能變化和呼吸治療的結果
• 呼吸道是否通暢、呼吸幅度、潮氣量、呼吸頻率、氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度

機械通氣

• 治療呼吸衰竭的主要方法
• 常見於長時間休克、心肺復甦後期、術後恢復期、嚴重肺部感染、慢性阻塞性肺病、惡病質
• 常見通氣模式
• 撤機指徵
  • 呼吸穩定
  • 循環穩定
• 控制通氣：不允許病人自主呼吸
• 輔助/控制通氣：當自主呼吸頻率超過預置頻率時，起輔助通氣作用；自主呼吸頻率低於預置值時，轉為控制通氣。
• 間歇指令通氣：機械通氣於自主呼吸結合，在兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。
• 同步間歇指令通氣：與IMV區別的在於正壓通氣是在病人吸氣力的觸發下發生的。 可避免IMV時可能發生的自主呼吸與正壓通氣對抗現象。
• 壓力支持通氣：病人自主呼吸的吸氣力可觸發呼吸器送氣，並使氣道壓迅速上升到預置值。 可明顯降低自主呼吸時的呼吸做功。
• 呼氣末正壓（PEEP）：呼氣末的氣道壓力及肺泡內壓維持高於大氣壓力的水平，可使小的開放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨脹，糾正低氧血症。

延續生命支援

• 任務：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷。
• 維持良好的呼吸功能
  • 維持的血氧飽和度在94%-98%
  • 檢查呼吸系統，胸部肺X片
  • 維持良好通氣功能，PaCO225~35mmHg，減緩腦水腫
• 確保循環功能的穩定
  • 復甦措施有效的先決條件
  • 監測：ECG/ABP/CVP/尿量/PCWP/CO
  • 避免低血壓，及早脫離藥物支持
• 防治腎衰竭
  • 保證腎臟的灌注壓
  • 避免收縮腎血管和損害腎功能的藥物、使用腎血管擴張藥
  • 糾正酸中毒
  • 監測尿量、BUN、Cr及血液、尿電解質濃度
• 控制血糖：超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖
• 腦復甦

腦復甦

• 任務：防治或緩解腦水腫及缺氧性腦損傷。
• 措施：
  • 維持血壓
  • 保持正常通氣
  • 脫水
    • 減少細胞內液和血管外液，增加排出量
      • 維持血漿膠體滲透壓>15mmHg，白蛋白30g/L以上，血液滲透壓在280～330mmol/L脫水治療
    • 滲透利尿為主快速利尿為輔
      • 甘露醇、速尿、白蛋白
    • 腦水腫3～4天高峰，脫水持續5～7天
  • 亞低溫
    • 降低腦細胞氧需量，維持氧氣供需平衡，腦部保護，降低1 ℃代謝率下降5～6％
    • 適應證：停搏較長（超4min）、未出現軟癱
    • 迅速降到35～33 ℃，防治寒戰，到神誌開始恢復，輔助用藥宜體溫恢復1～2日停藥。

評價CPR有效的復甦指標

• 意識恢復，瞳孔縮小
• 面色紅潤，皮溫變暖
• 有自主呼吸
• 觸及大動脈搏動
• 呼氣末二氧化碳圖可以作為胸外按壓有效性的生理指標並用於檢測是否恢復自主循環。突然升高≥40mmHg