疼痛
- 定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情緒、認知和社會維度的痛苦體驗。
- 傳導通路：疼痛形成的神經傳導基本過程可分為4個階梯。傷害感受器的痛覺感測(transduction)，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞(transmission)，皮層和邊緣系統的痛覺整合(interpretation)，下行控制和神經介質 的痛覺調控(modulation)。
- 感受器：
- 解剖位置：感覺神經的遊離端、終末神經小體、無施萬（神經膜細胞）鞘的末梢軸索。
- 分佈部位：皮膚、肌肉、關節、內臟。
- 概念
- 感覺閾值:受試者首次報告有刺感、溫熱感的最小刺激量。
- 痛閾:受試者首次報告引起痛覺的最小刺激量。
- 痛覺過敏(hyperalgesia):對傷害性刺激產生過強的疼痛反應。
- 痛覺超敏，或稱痛性感覺異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產生痛覺。
- 自發性痛(spontaneous pain);指在沒有可見的刺激條件下所產生的疼痛。
- 分類：
- 按疼痛的程度可以分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。
- 依疼痛持續時間和性質，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌症疼痛和慢性癌症疼痛。
- 依疼痛的深淺部位分為：表淺痛和深部痛。
- 依疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、顎面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會陰痛等。
- 依病理特徵疼痛可分為傷害感受性疼痛(nociceptive pain)和神經病理性疼痛(neuropathic pain)（或兩類的混合性疼痛）。
- 評估
- 數字分級法
- 口述言詞評分法
- 0級：無疼痛。
- 1級（輕度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾。
- 2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。
- 3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需服用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。
- 視覺模擬法
- 疼痛強度評分
慢性疼痛治療
- 慢性疼痛定義：長時間（一般指3個月以上）持續存在或反覆發作的並常伴有自主神經功能失調的疼痛稱為慢性疼痛。
藥物治療
- 鴉片類藥物：
- 激動藥：嗎啡、芬太尼、哌替啶等。
- 激動-拮抗藥：地佐辛、丁丙諾啡等。
- 拮抗藥：納洛酮、納曲酮、去甲納曲酮等。
- 非類固醇抗發炎藥 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs)：NSAIDs皆具有解熱鎮痛和抗發炎作用。NSAIDs有中度鎮痛作用，對頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛和關節痛都有較好的鎮痛效果，對發炎性疼痛療效較好。此外也可用於術後鎮痛和癌性疼痛治療。長期應用無耐受性和成癮性。
- 抗憂鬱劑：抗憂鬱劑除了抗憂鬱效應外還鎮痛作用，可用於治療各種慢性疼痛症候群。
- 鎮靜催眠藥：臨床可用於慢性疼痛、癌性痛、神經性疼痛的治療輔助用藥。
- 抗驚厥藥：已成功用於神經病理性疼痛的治療。如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等。
神經阻滯療法
- 作用機制：
- 阻斷疼痛的神經傳導通路
- 阻斷疼痛的惡性循環
- 改善血液循環
- 抗發炎作用
- 特點：
- 止痛效果確實可靠
- 對疾病的診斷具有重要的意義
- 治療範圍及時效可選擇性強
- 不需要特殊的器材、裝置
- 不良反應小
- 療效及操作技巧關係密切
- 適應症：
- 適應症非常廣泛，它不僅限於治療各種急慢性疼痛，也可用於治療許多非疼痛性症狀和疾病。
- 禁忌症
- 凡阻斷部位有感染、發炎或全身重症感染的患者，有出血傾向或局部麻醉藥過敏史者均禁忌神經阻斷療法。
脊髓刺激術
- 是一硬膜外刺激
- 原理主要是依據疼痛的門控理論(由Melzak & Wall 於1965年提出的)
- 阻斷疼痛訊息傳遞給大腦的：即大腦不能接受到疼痛的訊號
- 在疼痛的區域產生一種麻刺感或一種異常感覺
射頻熱凝術
- 概念：射頻治療技術是透過特定穿刺針精確輸出超高頻無限電波，使局部組織產生高溫，起到熱凝固或切割作用，從而治療疾病的技術，因此被稱為“射頻熱凝”或“射頻消融”。
癌痛治療
- 概念：癌症疼痛 (cancer pain) 是指癌症、癌症相關性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌症患者常見的症狀。
- 總疼痛：總疼痛是包括各種 對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經濟的諸多因素。
- 理解癌痛
- 癌症患者常伴隨疼痛，嚴重干擾生活品質
- 癌症疼痛多為慢性疼痛
- 晚期癌痛常表現為總疼痛，受多面向因素影響
- 除軀體因素外，與心理、社會、經濟等因素相關
- 癌痛控制目標：預防、早期診斷、根除治療和安寧療護。
- 治療方法
- 病因治療
- 鎮痛藥物治療
- 其他療法
鎮痛藥物治療
- 原則：
- 按階梯用藥
- 第一階梯使用非類固醇類抗發炎藥物治療輕度疼痛
- 輔助藥物主要用於增強止痛效果，治療使疼痛加劇的併發症，在治療特殊的疼痛時，輔助藥物可產生獨立止痛作用，因此可用於任何階梯中
- 如果疼痛持續或加劇，則應選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因、曲馬多
- 第一階梯藥物在使用時，其鎮痛作用有一個最高極限(即天花板效應)，因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高於包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則 應選擇第三階梯藥物
- 第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應”
- 如果病人就診時疼痛已在中度疼痛，則應從第二階梯開始治療
- 三階梯用藥絕對不能從三階梯開始，不行再二階梯、一階梯，只能從一階梯 二階梯 三階梯
- 口服給藥
- 按時用藥
- 個體化給藥
- 注意具體細節
- 按階梯用藥
- 非類固醇抗發炎藥不良反應
- 血液系統
- COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血
- 胃腸道反應
- 前列腺素受抑制後，胃酸增高可致潰瘍，胃出血
- 對腎臟的影響
- 前列腺素可調節腎臟血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎臟血流下降，腎臟濾過下降。 個別敏感個體可致急性腎衰
- 肝功能的影響
- 長期使用水楊酸類藥可使血中濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變
- 老年人－體內代謝能力下降，而致血濃度上升
- COX抑制劑－可致腎功能損傷及心肌缺血
- 血液系統
- 鴉片類藥物作用機制
- 任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和身體對刺激做出的反應。
- 阿片受體激動劑對這兩方面都有影響。
- 鴉片藥物與痛覺初級傳入神經末梢的鴉片受體結合，抑制末梢因傷害性刺激傳入引起的致痛物質的釋放而產生強大的鎮痛作用。
- 同時緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對疼痛的恐懼感，提升患者對疼痛的耐受能力。
- 鴉片類藥物副作用處理
- 便秘：所有鴉片類藥物都有，且不能耐受。
- 多飲水，食含纖維素的食物。
- 用緩瀉劑，如乳果糖、蘆薈膠囊。
- 噁心嘔吐
- 一週內耐受
- 輕度症狀用：胃復安，氯丙嗪，氟哌啶醇
- 重度症狀用：恩丹西酮，格拉司瓊
- 藥物過量，呼吸抑制
- 口服嗎啡一般不會出現呼吸抑制：疼痛是最大的呼吸抑制拮抗劑，因而呼吸抑制永遠發生在不痛的患者
- 解救方法：
- 建立通暢呼吸道
- 呼吸復甦：使用鴉片拮抗劑納洛酮 0.4mg+10ml生理食鹽水，靜脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.1mg
- 尿瀦流（嗎啡）
- 尿瀦留的發生率一般低於5%
- 如果同時服用三環類鎮靜劑或曾接受腰椎麻醉的病人，尿液滯留的發生率會增加到20-30%。
- 治療方法：流水誘導法，會陰部沖灌熱水法或膀胱區輕按摩誘導法。督促定時排尿，必要時導尿。
- 便秘：所有鴉片類藥物都有，且不能耐受。
術後鎮痛
- 術後疼痛(postoperation pain)是最常見的急性疼痛，研究發現，有高達 75 ％的患者手術後感到中至重度疼痛，許多病例並未得到充分緩解。
- 分類：軀體疼痛（創口痛）、內臟疼痛（牽拉痛）
- 影響術後痛的因素
- 患者因素
- 手術因素
- 麻醉因素
- 鎮痛方法：
- 藥物
- 肌肉注射鎮痛
- 病人自控鎮痛(patient-controlled analgesia )
- 裝置：儲藥幫浦、按壓裝置和連接導管
- 參數：
- 負載量(loading dose)
- 鎖定時間(locked time)
- 單次給藥劑量（blous dose)
- 單位時間最大限量(maximum dose)
- 臨床分類
- 靜脈PCA（PCIA）
- 硬膜外PCA（PCEA）
- 皮下PCA（PCSA）或外周神經阻滯PCA（PCNA）
- 優點
- 真正做到及時、迅速
- 基本解決了病人對止痛藥需求的個別差異，鎮痛效果佳
- 降低了術後止痛併發症的發生率
- 利於維持身體生理功能穩定
- 能顯著減少醫護的工作量
- 副作用
- 應用藥物相關的副作用
- PCA裝置相關的副作用
- 區域阻斷技術(regional nerve block)
- 椎管內鎮痛(intrathecal analgesia)
- 預先鎮痛(preemptive analgesia)
- 多模式鎮痛(multimodel analgesia)