手术器械
详细见我上一篇总结文章。
手术结与缝合
手术结
手术缝合
手术适应症
静脉切开置管术
- 病情危急，如休克、大出血、大手术或严重脱水，需要迅速补液输血而静脉穿刺不能满足或无法行静脉穿刺者。
- 需要进行长期胃肠外营养支持(TPN)治疗或长期输液者。
- 需要通过静脉进行的特殊检查，如测量中心静脉压，心导管检査等。
清创术
各种类型开放性损伤的新鲜伤口，具备以下条件者:
- 伤后 6~8 小时以内者。
- 伤口污染较轻，不超过计划 12 小时者。
- 头面部伤口，一般在伤后 24~48 小时以内，争取一期缝合。
肠切除与肠吻合术
- 各类原因引起的肠梗阻所致肠坏死
- 腹部外伤（包括开放和闭合损伤）致肠管难以修补
- 肠管因炎症性狭窄所致的梗阻
- 肠系膜血管栓塞导致的肠坏死
- 肠肿瘤（良、恶性）
- 其他，多发性肠息肉，家族性肠息肉等
手术过程
静脉切开置管术
- 将动物固定于前肢仰卧位，后肢侧卧位，后肢的浅静脉在后肢的外侧。将手术肢体(后肢)局部的毛剪短剃净。
- 在后肢用0.75%碘酊消毒皮肤，行前肢浅静脉穿刺(兔子行耳缘静脉穿刺)，静脉注射适量20%乌拉坦溶液予以麻醉。
- 于静脉的表面做一横行皮肤切口，长约 2cm，注意勿过深以免切断静脉。用血管钳循血管方向，钝性分离皮下组织，游离出约 2cm 长的一段静脉。取一根 7 号或4号细丝线，用血管钳夹住成双折从静脉下方拉出，然后剪为两段，结扎静脉远心端，暂时不剪断丝线，留作牵引。近侧丝线先打一个单结，不要收紧，留作固定导管用。
- 提起远心端结扎线稍加牵引，于静脉远心端结扎线的近侧0.3cm处用锐利小剪刀斜行翼一小口，以剪开静脉周径的1/3
1/2为宜，将血管剪成舌瓣样。从静脉壁小切口插入直径适当的塑料管(或硅胶管)，必要时可用眼科镊或小蚊钳轻提静脉切口上缘以帮助插入，导管一般插入46cm。用近心端丝线将导管与静脉结扎固定，防止漏液与脱出。 - 接上输液器，观察液体滴注通畅时并调整适当滴速，即剪断上、下端的结扎线。如血壁受刺激引起痉挛使液体滴注不畅，用1%普鲁卡因溶液 2~5ml注入输液管内则可缓解痉挛。用1号丝线缝合皮肤切口，打蝴蝶结将导管固定在皮肤缝线上，以防滑脱,覆盖纱布固定。
清创术
- 动物固定：根据伤口的部位，将动物固定于能充分显露伤处及安置合适的位置。
- 麻醉选择：一般伤口选用局麻，复杂伤口选用全麻(本次实验选用20%乌拉坦静脉全身麻醉)。
- 清洁伤口周围皮肤：先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛，其范围应距离伤口边缘5cm以上。有油污者，可用汽油或乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。手术者洗手、泡手后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用无菌肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗。一般反复冲洗三次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止。注意，勿使冲洗肥皂水流入伤口内。
- 清洗、检查伤口;术者不摘下无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的双氧水冲洗，待创面呈泡沫状后，再用无菌盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、肌腱与骨骼损伤。在此过程中若有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血时，可用止血带，并记录上止血带时间。此时，用无菌纱布覆盖伤口。
- 皮肤消毒、铺无菌巾：助手洗手、泡手后戴无菌手套。以0.75%碘酊消毒皮肤、铺无菌巾。注意，勿使消毒液流入伤口内。
- 清理伤口：术者、助手再次泡手后戴无菌手套。用手术刀切除伤口周围不整齐的皮肤边缘1一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤，应予以去除。若外口过小，应扩大切口以充分显露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须根据功能和外观选择延长切口的方向)深筋膜也应当作相应的切开。要彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎。尽量取净伤口内的异物。剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除。但不得将不该切除的组织一并切除。对手、面部及关节附近伤口应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而致感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。
- 去除坏死和失去活力的肌肉组织：凡夹捏不收缩、切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小骨碎片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能。关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。经以上处理后，再用无菌生理盐水冲洗伤口。清理伤口后，由深层向浅层按局部组织的解剖层次进行缝合，避免遗留死腔，以免形成血肿。缝合时松紧要适宜，以免影响局部血运。
- 血管伤的处理：对于不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流。用小剪刀将血管外膜去除一段，将断端修剪整齐后对合两断端；用细丝线在两侧各作一褥式缝合；用生理盐水冲洗管腔凝血块并放入少许肝素，以防凝血块再凝固；将两缝线牵紧，用连续缝合法缝和前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密。如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。
- 缝合伤口：经上述步骤处理的伤口则被认为是清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口后，由深层向浅层按局部组织的解剖层次进行缝合。避免遗留死腔，以致形成血肿。缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%酒精消毒伤口周围的皮肤，用间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%酒精消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。本次动物实验可不必覆盖纱布及包扎。
- 关于引流物的放置：伤口表浅、止血良好、缝合后没有死腔时，一般不必放置引流物。死腔存在有血肿形成的可能时，应放置引流物。
胃修补术
- 将动物仰卧位固定于手术台上。
- 用20%乌拉坦静脉全身麻醉。
- 剃净下胸部及腹部的体毛，以碘伏或安尔碘消毒手术区皮肤，盖好无菌手术巾及大孔单。
- 在左上腹部经腹直肌中间做一长约10cm的纵行切口。术者与第一助手分别用左右手掌尺侧缘均匀压紧两侧的皮肤。
- 术者先用刀尖垂直切透皮肤，继将刀柄向下倾斜至与皮肤成45°角，用刀刃的最凸出部分将皮肤一次切开至切口的全长。切至切口末端时再将刀柄逐渐垂直。切皮时需用力均匀，避免切口深浅不一或多次切割。切开皮肤时，先用纱布压住出血点，待皮下组织切开后，用血管钳钳夹住出血点。注意尽量少夹血管周围组织，切忌钳夹皮肤。如遇有较粗的皮下血管，估计手术切口不可避免损伤该血管时，可先用两把血管钳钳夹，后于两血管钳之间切断血管，用细丝线结扎。
- 在切口两侧各置手术巾或纱布垫一块，掩盖切口两侧皮肤。用组织钳将手术巾或纱布垫固定在皮下组织上。再用巾钳将切口两端的手术巾或纱布垫夹在一起。
- 用牵开器将已切开的皮肤及皮下组织向两侧牵开。另换手术刀，纵行切开腹直肌前鞘，注意只切开腹直肌前鞘，要避免损伤腹直肌。
- 用血管钳按腹直肌纤维方向，纵行分开腹直肌肌束。用左手食指及刀柄以钝性分离法将腹直肌分为内、外两半。
- 遇有腱划可行切开。腱划处血管丰富，其周围组织又极易撕伤，故操作时必须轻柔谨慎。
- 用牵开器向两侧牵开腹直肌。术者与第一助手分别用有齿镊及血管钳将腹直肌后鞘、腹横筋膜及腹膜一起夹住，检查确认未夹住腹腔内脏器后，在镊子与血管钳之间切一小口，将腹直肌后鞘，腹横筋膜及腹膜三层组织一并切开。
- 术者与第一助手分别用组织钳夹住对侧切口边缘，然后互相交换组织钳。术者用左手食、中二指伸入切口内，抬起腹直肌后鞘、腹横筋膜及腹膜，在二手指间用弯组织剪纵行向上、下延长至其切口两端。
- 用两块湿纱布垫保护好切口两侧的腹壁组织。放置牵开器，将切口两侧腹壁分别向两切开，暴露腹腔，至此完成腹壁切开。
- 用卵圆钳向远端牵引大网膜，露出胃前壁。在胃前壁的无血管区内，用两把组织钳或缝两针只穿透浆肌层的牵引线提起胃前壁，用湿纱布将胃周围组织覆盖，以防胃内容物流出污染其他组织，在两组织钳或两缝线间，用手术刀尖将胃前壁全层切开，切口长约2cm。用碘伏擦净溢出的胃内液体。
- 用弯圆针细丝线全层间断内翻缝合修补胃前壁切口。缝合时，行针方向要与所作的胃前壁切口垂直，与胃的长轴平行，然后作浆肌层间断内翻缝合，以加强并包埋前一列穿透全层胃壁的间断内翻缝合。
- 术者与助手用外用生理盐水洗手一次，撤去可能被胃液污染的纱布垫。清点各种器械和敷料无误后行腹壁缝合。
- 将腹膜、腹橫筋膜及腹直肌后鞘的上、下两角及两侧边缘用血管钳或组织钳夹住。自上角开始作连续缝合，每针间距0.5-1cm，缝合过程中可用压肠板保护内脏。以间断或“8”字缝合法缝合腹直肌前鞘及部分浅层腹直肌纤维，不宜将腹直肌全层缝合，以防影响血运。有时可将腱划行单纯间断缝合。
- 撤去覆盖切口两侧皮肤的手术巾或纱布垫，用酒精棉球消毒皮肤后，用弯圆针细丝线间断缝合皮下组织，针距1~1.5cm。注意不宜缝合过紧或过多的组织。缝合皮肤，针距1cm，边距0.5cm。挤出切口内的积血和积液，用镊子对好皮肤边缘，避免内翻。
- 擦净皮肤血渍，以酒精棉球再次消毒切口周围的皮肤，覆盖无菌纱布。
肠切除与肠吻合术
- 将狗或兔子仰卧位固定于手术台上。行20%乌拉坦静脉麻醉。
- 常规准备腹部皮肤：剃毛、消毒、铺无菌手术巾和洞巾。
- 选择中腹部经腹直肌切口进入腹腔。用牵开器将腹壁拉开，将大网膜推向上腹部，显至切口处，确定切除范围后，用纱布垫包绕覆盖所提出的肠袢，以防肠内容物外溢污染腹腔。
- 先在预定切除的肠管相对应的扇形系膜上用手术刀轻轻划开浆膜，再分次扇形钳夹系膜血管，切断、结扎，靠近系膜根部的一端应双重结扎以防脱落出血。
- 用两把大直血管钳(Kocher forceps)于预定切线处夹住肠管两端，直血管钳应向偏离拟行切除肠段方向倾斜15~30°，再取两把带橡皮套的肠钳，在前大直血管钳的近、远两侧各5cm处夹住保留肠管的两端，然后在肠钳和大直血管钳之间(紧靠大直血管钳一侧)切断肠管。断面用酒精棉球涂试之后再用盐水棉球涂试。
- 切除的肠管和污染的器械、物品应另置于一弯盘内，防止污染。
- 将保留的肠管两端靠拢，用两把小血管钳将肠钳上的橡皮套管夹住固定，进行下一步——端端吻合术。
- 首先在肠管的系膜缘侧和对系膜缘侧各距肠管口0.5cm处用小圆针1号线行浆肌层缝合，各缝一针作牵引线用，然后从吻合口后壁开始，距肠缘0.3cm作全层间断内翻缝合，针距为0.3~0.5cm，用同样方法内翻吻合前壁。可以间断缝合，也可连续缝合。
- 完成吻合口的内层缝合以后，松开肠钳，撤去围绕肠袢的纱布垫，盐水冲洗手套后，进行外层缝合。用1号线从前壁开始距内层缝线0.2cm处穿过两端肠管的浆肌层，做间断内翻缝合。然后将肠管翻转180°用同样的方法缝合后壁。
- 用1号丝线间断缝合系膜切口，以免形成漏洞导致肠管内疝引起肠梗阻。用拇指、食指检查吻合口处的大小和通畅程度(以容指为宜)。
- 用盐水纱布拭净手术野，将肠管放回腹腔观察系膜和肠管的血运情况，如果肠管颜色发暗没有蠕动，系膜血管无搏动，说明肠管血运不好，可用温盐水纱布湿敷或普鲁卡因系膜根部封闭，若仍无好转应视为血运障碍，应重新切除肠段再吻合；若无血运障碍，将肠管按顺序放回腹腔，清点器械、敷料数目无误之后，按层次还层缝合腹壁切口，器方法同腹壁切开术。
- 用酒精棉球檫拭腹壁切口，外敷敷料固定，手术完毕，将动物送回饲养处。
组织缝合方式
- 阑尾残端包埋缝合：荷包缝合
- 松弛皮肤：垂直褥式缝合
- 大血管：水平褥式缝合
- 皮肤、皮下组织、腱膜、肌膜：单纯间断缝合
- 腹直肌前鞘、手术中的缝扎止血：8字缝合
- 腹膜：单纯连续缝合
- 胃肠道吻合：先做全层间断内翻缝合，再做漿肌層内翻缝合