[課程] 手術學期末複習（基本）

麻醉學概論

1. 麻醉學的概念：麻醉是由藥物或其他方法產生的一種中樞神經系統和（或）周圍神經系統的可逆性功能抑制，這種抑制的特徵主要是感覺特別是痛覺的喪失。
2. 麻醉學是臨床醫學的重要組成部分，已成為研究臨床麻醉、重症監測治療、生命復甦、疼痛機制及診療的學科。
3. 麻醉方法的分類：
   • 透過麻醉方法進行分類
     • 全身麻醉：吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉麻醉、直腸麻醉
     • 局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區域阻斷、週邊神經阻斷、靜脈局部麻醉
     • 椎管內麻醉：蛛網膜下隙麻醉（腰麻）、硬脊膜外隙麻醉

麻醉前評估

1. ASA身體狀態分類體系：
   • ASA I：正常健康患者。健康、不吸菸、不飲酒或少量飲酒。圍手術期死亡率：0.06～0.08%。
   • ASA II：合併輕微系統疾病，沒有實質性器官功能限制。比如吸菸至今、社交飲酒、孕婦、肥胖（30<BMI<40）、糖尿病血壓控制良好、輕度肺病患者。圍手術期死亡率：0.27～0.40%。
   • ASA III：合併嚴重系統疾病，實質性器官功能受限制，合併一種或多種中度到重度疾病。比如糖尿病/高血壓控制較差、COPD、病態肥胖（BMI>40）、活動性肝炎、酒精依賴或酗酒、心臟起搏器植入後、心臟射血分數中度下降、終末期腎病進行規律透析、早產兒孕齡<60週、心臟梗死、腦血管意外、短暫性腦缺血發作史或冠狀動脈疾病/冠脈支架植入（發病時間超過三個月）。圍手術期死亡率：1.82～4.30%。
   • ASA IV：合併嚴重系統疾病，危及生命安全。近三個月內發生過心肌梗死、腦血管意外、短暫性腦缺血發作病史或冠狀動脈疾病/冠脈支架植入、合併心肌缺血或嚴重心臟瓣膜功能異常、心臟射血分數重度下降、膿毒症、DIC、ARD或終末期腎病未接受定期規律透析。圍手術期死亡率：7.80%-23.0%。
   • ASA V：垂死的患者，如不進行手術則無生存可能。例如胸/腹主動脈瘤破裂、嚴重創傷、顱內出血合併佔位效應、缺血性腸病面臨嚴重心臟病例改變或多器官/系統功能障礙。圍手術期死亡率：9.40%-50.7%。
   • ASA VI：宣布腦死亡的患者，準備作為供體對其器官進行取出移植。
2. ASA術前NPO狀態的指導原則：
   • 清飲料：禁食時間2h
   • 母乳：禁食時間4h
   • 牛奶和配方奶：禁食時間6h
   • 澱粉類固體食物：禁食時間6h
   • 脂肪類固體食物：禁食時間8h
3. 麻醉前用藥目標
   • 鎮靜：使病人情緒安定、合作，減少恐懼，解除焦慮。
   • 鎮痛：提高病人痛域，缓解术前和麻醉前操作的疼痛。
   • 預防和減少某些麻醉藥的副作用：如呼吸道分泌物增加，局麻藥的毒性作用等。
   • 降低基礎代謝和神經反射的應激性：調整自主神經功能，消除或減弱一些不利的神經反射活動，特別是迷走神經反射。
   • 其他：如減少胃液容量和酸度，鎮吐或對抗過敏反應。

麻醉監測

1. 呼末二氧化碳波形圖
   • 呼期末二氧化碳分壓（PetCO2）正常值是35-45mmHg。可以用來評價整個氣道及呼吸迴路的通暢情況、通氣功能、重複吸入情況及循環功能；必要時測定動脈血二氧化碳分壓，幫助判定通氣功能。
   • 各點：
     • A：呼氣開始。
     • AB：導管死腔。
     • BC：肺泡氣開始向氣道運行而引起的早期$CO_2$濃度升高。
     • CD：肺泡氣平台。
     • D：呼氣結束。
     • DE：$CO_2$波吸入段。

局部麻醉藥

1. 概念：是一類可以可逆性阻斷神經衝動的發生和傳導，使神經支配的部位出現暫時、可逆性感覺（甚至運動功能）喪失的藥物。
2. 特點：隨藥物作用消失，外周神經功能也即刻恢復。
3. 局部麻醉藥的作用機制：阻止鈉離子內流，導致動作電位不能產生，神經傳導阻斷，產生局部麻醉作用。
4. 局部麻醉藥的分類：
   • 按照化學結構：
     • 酯類：丁卡因、普魯卡因。
     • 醯胺類：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、阿替卡因。
   • 按照作用時效長短：
     • 短效：普魯卡因、氯普魯卡因。
     • 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因。
     • 長效：羅哌卡因、丁卡因、布比卡因、依替卡因。
5. 阻斷順序：交感神經 $\rightarrow$ 痛溫覺 $\rightarrow$ 本體感覺 $\rightarrow$ 觸壓覺 $rightarrow$ 運動神經
6. 毒性反應常見原因
   • 一次用藥量超過限量。
   • 局部麻醉藥誤入血管。
   • 注射部位對局麻藥的吸收過快。
   • 個體差異對局麻藥的耐受力降低。
7. 毒性反應的預防措施
   • 略
   • 無禁忌時藥液內加入少量腎上腺素，小劑量分次注射局麻藥。
   • 麻醉前適當使用地西泮或巴比妥類藥物。
8. 具體藥物的具體毒性
   • 布比卡因：心臟毒性最強，心臟毒性表現為心律失常。
   • 羅哌卡因：pKa為8.1。脂溶性和血漿蛋白結合率都高。其作用強度和藥代動力學與布比卡因相似，但心臟毒性較低。硬膜外阻斷時，低濃度小劑量幾乎只阻斷感覺神經，高濃度大劑量則阻斷運動神經。
9. 頸叢的解剖結構和麻醉點
   • C1~C4，構成深叢和淺叢。
   • 淺叢：頸小神經、耳大神經、頸前神經、鎖骨上神經。胸鎖乳突肌後緣中點穿出。麻醉點在胸鎖乳突肌後緣中點。
   • 深叢：分布於頸前和頸側深部組織。麻醉點在C4橫突，位於胸鎖乳突肌和頸外靜脈交叉點附近。
10. 臂叢的解剖結構和麻醉點
    • C5～C8 + T1。
    • 經椎間孔穿出，經前中斜角肌間的肌間溝，相互合併組成臂神經叢。鎖骨下方第1肋骨面上橫越進入腋窩。在腋窩內已形成主要終末神經，即正中、橈、尺和肌皮神經。
    • 麻醉點：肌間溝、鎖骨上和腋窩。
    • 併發症：局麻藥毒性反應、膈神經麻痺、後返神經麻痺、Horner綜合徵、高位硬膜外阻斷或全脊麻、氣胸、出血、血腫等。
11. 腰叢的解剖結構和麻醉點
    • T12 + L1～L4。
    • 分支：髂腹下神經、髂腹股溝神經、骨外側皮神經、股神經、生殖股神經、閉孔神經。
    • 操作：超聲引導腰叢阻斷。
    • 股神經：腰叢最大最粗分支，行走於腰大肌、髂腰肌之間下行。
      • 運動神經：支配股四頭肌、縫匠肌、恥骨肌。
      • 感覺神經：股前皮神經、髕下神經、隱神經。
12. 神經軸阻斷
    • 生理作用
      • 阻斷疼痛的神經傳導通路。
      • 阻斷疼痛的惡性循環。
      • 改善血液循環。
      • 抗炎症作用。
    • 併發症：出血和血腫、感染、神經損傷、針刺灼痛、血壓波動、呼吸問題、過敏反應、血管損傷、神經根損傷、過度麻痺。

椎管內麻醉

1. 脊髓麻醉概念：是指將局麻藥注入脊髓腔內，使脊髓及其周圍神經根區域產生麻醉作用。
2. 硬膜外麻醉概念：是指將局麻藥注入硬膜外腔，使硬膜外腔內的神經根、脊髓及其周圍組織產生麻醉作用。
3. 硬膜外麻醉麻醉平面的調節：
   • 穿刺部位
   • 導管方向
   • 注藥量
   • 注藥速度
   • 局部麻醉藥的濃度
4. 椎管內麻醉生理
   • 阻斷順序：交感神經 $\rightarrow$ 感覺神經 $\rightarrow$ 運動神經
   • 麻醉平面的體表標誌
     • T2：胸骨角（胸骨柄上緣）為T2、雙乳頭連線為T4、劍突下T6、季肋部肋緣T8、平臍T10、恥骨聯合上2～3cm為T12。股前L1L3，小腿前面和足背L4L5，大腿和小腿後面及肛門會陰區S1~S5。
   • 蛛網膜下腔麻醉的層次：皮膚、皮下、棘上、棘間、黃脊膜、硬脊膜、蛛網膜。
   • 蛛網膜下腔麻醉的影響因素：穿刺間隙（L3）、病人體位、注藥速度（1mL/5s）、穿刺針斜口方向、藥液比重和容積等。

器官內插管

1. 目的
   • 保持呼吸道通暢，防止異物進入呼吸道以便於吸引氣道分泌物。
   • 輔助呼吸、人工呼吸或機械通氣，防止缺氧及$CO_2$蓄積。
   • 便於吸入麻醉的實施。
   • 呼吸衰竭病人進行呼吸治療。
   • 心肺復甦及各種急救情況。
2. 口齒情況的Mallampati分級
   • 一級：可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭。
   • 二級：可以看到軟腭、懸雍垂。
   • 三級：可以看到軟腭和部分懸雍垂。
   • 四級：只能看到硬腭。
3. 器械和用具
   • 面罩
   • 器官內導管
     • 成年男性：7.5～8.5，23cm
     • 成年女性：7.0～8.0，21cm
     • 兒童：年齡/4+4，年齡/2+2
     • 經鼻腔插管：6.0～7.0，比經口深3cm左右。
   • 麻醉喉鏡
   • 麻醉機和吸引器備用
   • 其他：管芯、牙墊、插管鉗、噴霧器、注射器、膠布、口咽通氣道等。
4. 清醒拔管指徵：
   • 完全清醒，呼之能應。
   • 咽喉反射、吞嚥反射、咳嗽反射恢復。
   • 潮氣量和每分鐘通氣量恢復正常。
   • 必要時，讓病人呼吸空氣20min後，測定血氣指標達到正常值。
   • 估計拔管後無引起呼吸道梗阻的因素存在。

全身麻醉與吸入麻醉

1. 全身麻醉四要素：鎮靜、鎮痛、肌肉鬆弛、反射抑制。
2. 全身麻醉深度分期：Guedel分期法。
   • 第一期：遺忘期。意識消失，痛覺未消失。
   • 第二期：興奮期。意識消失，但呼吸循環不穩定，可出現興奮躁動。
   • 第三期：外科麻醉期。眼球固定，瞳孔縮小，呼吸循環穩定。
   • 第四期：延髓麻醉期（過量）。呼吸停止，瞳孔放大，循環衰竭。
3. 全身麻醉的併發症及其處理
   • 呼吸系統併發症
     • 嘔吐與誤吸：上身體位放低，頭偏向一側、吸引器反覆吸引、胃腸手術病人及飽胃急症，應該放置胃管減壓、選擇清醒氣管插管。
     • 呼吸道梗阻：以聲門為界，分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。
       • 上呼吸道梗阻原因：舌後墜、咽喉部積存分泌物、異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣。
     • 呼吸抑制的拮抗藥物：外周性為新斯的明，中樞性為納洛酮或氟馬西尼。
   • 循環系統併發症
     • 高血壓
     • 低血壓：麻醉過深引起血壓下降、術中出血，失液過多、手術操作刺激迷走神經心臟支。
     • 心律失常
     • 心肌缺血
   • 中樞神經系統併發症
     • 甦醒延遲或不醒：自停用麻醉藥至病人能對外界言語刺激做出正確反映為麻醉甦醒期。麻醉甦醒期超過30min稱為甦醒延遲。
     • 術中知曉：麻醉術中知曉是指全身麻醉下的患者在手術過程中出現有意識的狀態，即患者被麻醉之後，在手術過程中恢復了知覺或感覺到了疼痛，但身體卻不能動彈，並且在術後可以回憶起術中發生的與手術相關聯的事件。
     • 術後認知功能障礙
     • 術後躁動
4. 吸收與分佈影響因素：
   • 吸入濃度
   • 分鐘通氣量
   • 麻醉藥跨模轉運能力（血氣分配係數）
   • 每分鐘肺灌流量
   • 濃度差（肺泡與靜脈血藥物）
5. 麻醉手術期間液體需要量
   • 每日正常生理需要量
   • 術前禁食所致的液體缺失量或手術前累積缺失量
   • 麻醉手術期間的液體再分佈
   • 麻醉導致的血管擴張
   • 術中失血失液量

靜脈麻醉

1. 常見的靜脈麻醉藥：
   • 硫噴妥鈉
   • 氯胺酮：交感神經興奮作用，BP升高，HP升高。

麻醉後護理

1. PACU轉出標準：Steward評分標準表（共6分）大於4分。
   • 清醒狀況：完全清醒2，對刺激有反應1，對刺激無反應0。
   • 呼吸通暢程度：可按醫師吩咐咳嗽2，可自主維持呼吸道通暢1，呼吸道需要予以支持0。
   • 肢體活動程度：肢體能做有意識的活動2，肢體無意識活動1，肢體無活動0。
2. 拔管標準：
   • 所有需要插管指徵消除，即氣管分泌物明顯減少，患者意識恢復，自主呼吸恢復良好，吞嚥、咳嗽反射良好，雙肺呼吸音正常，呼吸頻率成人14-20次/分，通氣量恢復正常水平，脫氧吸氧後無明顯缺氧現象，PaO2正常。
   • 間歇指令通氣頻率<10次/分，壓力型呼吸器氣道壓<18mmHg,吸氧30%血氣基本上正常，潮氣量>300ml，呼吸頻率<30次/分。
   • 意識恢復，可合作保護氣道；力量完全恢復。呼喚患者有睜眼、抬眉、張口、舉手等反應。

心肺復甦

1. 概念：胸外按壓、人工呼吸、電除顫、腦復甦。
2. 最終目標：維持腦血流灌注，恢復腦功能。
3. 基礎生命支援（BLS）：CABD。
   • C：胸外按壓。
   • A：保持呼吸道通暢。
   • B：有效的人工呼吸。
   • D：自動體外除顫。為室顫唯一有效的治療方法。胸外去顫：電極在胸骨右緣第2肋間和左胸壁心尖部
4. 高級生命支援：復甦藥物首選腎上腺素。