[期末考试 2025] 流病/循证（1）

绪论

【掌握】临床流行病学和循证医学的概念

概念

• 临床流行病学：以科学设计、准确测量、严格评价三大原则为主线，以病因、诊断、治疗、预后等四大临床问题为抓手，围绕临床科研设计的基础理论、基本方法，培养医学生批判性思维及评阅医学文献和自主学习能力，掌握开展临床研究的基本技能。
• 循证医学：在临床实践中，针对患者具体的临床问题，结合患者个性化特征，查证、评证、用证，共同决策并转化为循证个体化实践。

关系

两者一脉相承，前者定位于临床研究的方法学，旨在提高临床研究质量，生产出更多、更好的临床研究证据；后者则是指导临床实践、进行科学诊治决策的方法学，即任何针对患者具体问题作出的有关诊治决策，均应建立在最新、最佳的科学证据基础之上。

【熟悉】临床流行病学和循证医学的主要应用范畴

流病

• 病因学研究
• 诊断试验研究与评价
• 临床试验研究与评价
• 疾病预后研究与评价

循证

• 证据的检索与收集
• 医学研究系统综述与 Meta 分析
• 临床实践指南的指定与评价
• 临床决策
• 循证临床实践
• 临床科研论文的撰写与评价

【掌握】核心 DME

设计：研究设计

PICOST 要素

• P：患者（Patient）或人群（Population）
• I：干预（Intervention）或暴露（Exposure）
• C：对照（Comparison）
• O：结局（Outcome）
• S：研究设计（Study design）
• T：时间（Time）

优选设计方案

测量：收集研究数据的过程

• 试验措施或暴露因素的可度量性
• 测量方法本身的敏感性和特异性
• 测量指标的临床重要性和应用性

评价：真实性评价、重要性评价、适用性评价

• 研究结果的真实性
• 研究结果的临床重要性
• 研究结果的适用性

【掌握】构建临床问题的原则和基本要素

PICO

• P：患者（Patient）或人群（Population）
• I：干预（Intervention）或暴露（Exposure）
• C：对照（Comparison）
• O：结局（Outcome）

横断面研究

【掌握】横断面研究的定义与特点

定义

• 某一时点（或期间）内对某一特定人群中的疾病（或事件）患病（或发生）的情况及其影响因素（暴露）进行的调查分析。

特点

• 一般不设立对照组，往往对全部研究对象进行调查。
• 调查节点是特定时间点或时间段，越集中越精确。
• 调查因素与疾病都处在同一个时间点，故在确定因果联系时受到限制，大多仅能提供病因线索。
• 在同一人群定期重复开展横断面调查可获得发病率、新发感染率、转归等资料。

应用范围

• 描述疾病分布特征
• 提出病因线索
• 确定高危人群
• 评价防治效果
• 医疗卫生服务的需求与质量评价

优缺点

• 优点：容易实施，科学性较强，研究对象代表性较好，一次研究可以观察多种疾病（或事件）的患病状况及多种相关的可能影响因素。
• 缺点：一次横断面调查无法获得发病率或死亡率，难以确定暴露与疾病之间的因果关系。

【掌握】抽样调查的方法

• 单纯随机抽样。
• 整群抽样：以群组为单位，如学校、医院、社区等，随机抽取一定数量的群组，然后对所抽取的群组内的所有个体进行调查。
• 分层抽样：将总体按照年龄、职业、性别等划分为若干个互不重叠的同质层次，然后在每个层次内进行随机抽样。
• 系统抽样：将总体按一定的顺序排列，然后从中随机抽取一个起始点，再按一定的间隔抽取个体。
• 多阶段抽样：从总体中先抽取范围较大的单元（一级抽样），例如省、市等，再从中抽取范围较小的单元（如县、乡等），最后在小单元中进行随机抽样。

【熟悉】样本量的估计

1. 影响因素：

   • 总体疾病患病率 $\pi$，该值越小，所需样本量越大，反之亦然。
   • 允许误差 $d$，该值越小，所需样本量越大，反之亦然。
   • 显著性水平 $\alpha$，该值越小，所需样本量越大，反之亦然。通常取 0.05 或 0.01。

2. 计数资料的样本量估计。N：样本量，$Z_\alpha$：$\alpha$ 相应的标准正态值，P：估计患病率，Q：1-P，d：允许误差。

$$N = \frac{Z_{\alpha}^2PQ}{d^2}$$

3. 计量资料的样本量估计。N：样本量，$Z_\alpha$：$\alpha$ 相应的标准正态值，$s$：总体标准差估计值，d：允许误差。

$$N = \frac{Z_{\alpha}^2s^2}{d^2}$$

【掌握】问卷设计的基本原则

• 明确主题
• 结构合理
• 逻辑性强
• 通俗易懂
• 客观中立
• 长度适宜
• 便于整理与分析
• 敏感问题处理
• 预测试与修订
• 伦理考量

【熟悉】偏倚控制

偏倚类型

• 选择偏倚：
  • 无应答偏倚：由于调查对象不合作或不能/不愿意参加产生的偏倚。
  • 选择性偏倚：调查过程中未严格按照随机化原则抽样，或主观选择研究对象，导致样本偏离总体的情况。
  • 幸存者偏倚：调查对象均为幸存者，无法调查死亡的对象，故不能全面反映实际情况，带有一定局限性和片面性。
• 信息偏倚：
  • 调查对象引起的偏倚，如调查对象对调查内容不理解或不愿意回答，或由于调查对象的记忆偏差、主观判断等引起的偏倚。
  • 调查员偏倚：调查员在调查过程中由于主观因素或个人偏见等引起的偏倚。
  • 测量偏倚：调查中使用的测量工具不准确或不可靠，导致调查结果偏离真实值。

控制方法

• 抽取研究对象时，严格遵守随机化原则。
• 应答率一般应高于 80%。
• 进行预调查。
• 统一培训调查员。
• 调查或检查方法标准化或前后一致。
• 调查后抽样重测等。

病例对照研究

【掌握】病例对照研究的定义与特点

定义

• 病例组：罹患所研究疾病的人。
• 对照组：不罹患所研究疾病的人。
• 回顾性研究：回顾性调查两组人群在某个或某些因素的既往暴露情况，并作比较，判断该疾病与这个或这些因素的关系。

特点

• 按发病与否分为病例组和对照组。
• 调查的暴露情况是由研究对象回顾过去。
• 由果推因。
• 病例对照研究因回顾性观察方法所限，不能按照由因到果的时间顺序证实其因果关系。

应用范围

• 探索病因与危险因素。
• 评价筛检试验的效能。
• 评价干预和治疗的效果。
• 研究药物的不良反应。

设计模式

• 非匹配病例对照研究
  • 对于病例和对照之间的关系不作限制和要求。
• 匹配病例对照研究
  • 成组匹配：对照组具有某种或某些因素或特征者所占的比例与病例组一致或相近，即病例组和对照组在某些因素或特征上分布一致或接近。比如，某病例组有 60% 的女性，对照组也应该有 60% 的女性。
  • 个体匹配：以个体为单位，使病例和对照在某种和某些因素或特征方面相同或相近。1 个病例可匹配 1 个对照（配对）或 1 个病例匹配多个对照。

【掌握】病例对照研究的设计与实施

研究对象的选择

1. 原则：
   • 具有代表性
   • 具有可比性
2. 病例组：
   • 诊断必须正确可靠。
   • 病例应具有暴露于调查（研究）因素的可能性。
   • 尽量纳入新病例作为病例组，减少回忆偏倚。
3. 对照组：
   • 排除患有所研究的疾病。
   • 应具有暴露于调查（研究）因素的可能性。
   • 尽可能与暴露组同源。
4. 病例与对照的比较方式
   • 研究目的是广泛探索疾病的危险因子：不匹配或频数匹配。
   • 研究罕见病：个体匹配。
   • 以较小的病例样本量获得较高的检验效率：1
     匹配，但不应超过1:4。
   • 根据对照豫病例在某些重要因素或特征方面的可比性要求：个体匹配。
   • 研究因素不能作为匹配因素。匹配因素不宜过多。

样本量测算

• 影响因素：
  • 研究因素在对照人群（对照组）中的估计暴露率 $P_0$
  • 研究因素与疾病关联强度的估计值，即暴露比值比（OR）$OR$
  • 显著性水平 $\alpha$
  • 把握度 $1-\beta$
• 样本量计算公式。N 为样本量，$P_1$ 和 $P_0$ 分布为病例组和对照组暴露率，$\overline{P} = (P_1 + P_0) / 2$，$\overline{Q} = 1 - \overline{P}$，$Z_\alpha$ 和 $Z_\beta$ 分别为显著性水平和把握度的标准正态值。$P_1 = (OR \times P_0)/(1-P_0 + OR \times P_0)$

$$N = \frac{(Z_\alpha \sqrt{2\overline{PQ}} + Z_\beta \sqrt{P_0 Q_0 + P_1 Q_1})^2}{(P_1 - P_0)^2}$$

资料收集、整理和实施

• 非匹配或成组
  • 统计学检验：卡方检验 $\chi^2 = \frac{(a\times d - b\times c)^2 \times N}{(a + b)\times (a + c)\times (b + d) \times (c + d)}$
  • 关联强度分析： $OR = \frac{a/c}{b/d} = \frac{ad}{bc}$
• 配对

  • 统计学检验：卡方检验
    $\chi^2 = \frac{(b - c)^2}{b+c}$

    矫正公式（当b+c<40或有理论数小于 5 但大于 1）：
    $\chi^2 = \frac{(|b-c|-1)^2}{b+c}$

  • 关联强度分析： $OR = \frac{c}{b}$

【熟悉】病例对照研究的优缺点

优点

• 所需样本量小，研究对象易找，工作量小，人力物力较少，因此易于进行，出结果快，可以对一种疾病的多种病因进行探讨。往往是罕见病，罕发事件病因研究的唯一设计模型。

缺点

• 易受回忆偏倚影响，合理的对照选择又较为困难，偏倚发生风险较大，论证强度不高，病例对照研究无法计算发病率。

【掌握】偏倚控制

• 选择偏倚：
  • 博克森偏倚：以医院为基础的病例对照研究中常发生入院率偏倚。
  • 奈曼偏倚：过多纳入病程较长的现患病例，暴露可能与预后有关而与发病无关，甚至由于疾病而改变了原有的一些暴露特征，从而高估或低估研究因素和研究疾病的真实关系，产生现患病例-新发病例偏倚。
• 信息偏倚：
  • 回忆偏倚：最常见和最严重的偏倚之一。
• 混杂偏倚：由于研究因素与其他因素之间的相互作用，导致对研究结果的影响。