系统评价与 Meta 分析
【掌握】系统评价概述
- 系统综述：针对某一问题的所有相关研究，运用限制偏倚的策略进行严格评价和整合。
- Meta 分析：如果单个研究的结果被组合起来产生一个整体的统计数据，通常被称为 Meta 分析。
- Cochrane 系统综述：发表在 Cochrane Database of Systematic Reviews 上的系统综述。
【掌握】系统综述与一般综述的区别
系统综述有以下优点：
- 使用明确的方法学和流程以最大程度限制在纳入和排除研究的过程中出现偏倚。
- 经过证实比较不同研究的结果，能得出概括性与一致性的结果。
【熟悉】系统综述和 Meta 分析的作用价值
- 应对信息时代的挑战
- 增加客观性、解决分歧或引出新见解
- 使证据应用更加方便
- 提升研究价值、降低浪费
- 医学教育的需要
- 卫生决策的需要
【掌握】系统评价的方法和步骤
- 提出要评价的问题
- 设置研究的纳入和排除标准
- 制定检索策略并检索研究
- 筛选研究和收集资料
- 评估纳入研究的偏倚风险
- 分析数据并在适合的情况下进行 Meta 分析
- 治理报告偏倚
- 陈述结果和制作结果摘要表格
- 解释结果和得出结论
- 完善和更新
【掌握】Meta 分析
定义
- 一种统计分析方法，针对独立的研究结果进行。
- 需要考察研究结果间差异的来源，当结果具有足够的相似性时，方可使用该方法进行定量合成。
- 具有定性成分和定量成分。
传统 Meta 分析的基本步骤
- 确定研究问题和假设
- 构建 PICOS 框架：明确研究对象、干预措施、对照措施、结局和研究设计。
- 选题评估：需要满足重要性、创新性和可行性。通过文献回顾识别研究空白，提出可验证的假设。
- 系统性文献检索
- 数据库选择：涵盖 PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science 等。
- 检索策略构建：使用布尔运算符（AND、OR、NOT）和 MeSH 词汇。
- 文献筛选和质量评估
- 纳入/排除标准：根据研究设计、样本量、发表寓言等设定标准。需要两名研究者独立筛选，交叉核对分歧。
- 质量评价工具：随机对照试验（Cochrane 风险评估工具）、观察性研究（NOS 量表、STROBE 声明）、动物实验（ARRIVE 指南）
- 数据提取和预处理
- 标准化提取表
- 包括研究特征（作者、年份）、样本量、效应量（OR、RR、SMD 等）及置信区间。
- 使用 EndNote 等文献管理软件进行文献管理。
- 处理缺失数据
- 采用插补法或联系原作者获取补充数据。
- 对无法获取的数据进行敏感性分析。
- 标准化提取表
- 统计分析
- 异质性检验
- 效应量合并
- 模型选择：固定效应模型或随机效应模型
- 敏感性分析与偏倚检验
- 敏感性分析：排除低质量研究或极端值，验证结果稳健性。
- 发表偏倚评估：通过漏斗图对称性判断，Egger 检验量化偏倚。
- 若存在偏倚，使用剪补法调整。
- 结果解释与报告
- 临床意义解读：结合效应量大小（如 NNT 值）和置信区间说明实际价值。讨论异质性来源。
- 规范撰写：遵循 PRISMA 声明格式，包含流程图、质量评价表等。需要明确研究局限性。
- 更新与验证：定期追踪新研究更新分析结果，通过累积 Meta 分析验证结论稳定性。
异质性检验
- 异质性：纳入同一 Meta 分析的原始研究在研究对象、研究设计、干预措施、结果测量上存在差异，这种不同研究间的各种变异称之为异质性，即 Meta 分析中各研究间的不相似性。不相似性可能是由于使用不同的统计学方法，或是由于研究所评价的是不同类型的患者、不同治疗方法或不同临床结局所致。
- 异质性的类型
- 临床异质性：因研究参与者不同、干预措施的差异和研究的终点指标不同所引起的变异。
- 方法学异质性：由于试验设计和和质量方面的差异引起的变异。
- 统计学异质性：由于不同试验间被估计的治疗效应的变异，是研究间临床和方法学上多样性的直接结果。
- 异质性识别
- 异质性检验：正确、有效地识别异质性。
- 图示法：森林图、星状图、拉贝图、加尔布雷斯图等。
- 统计量法：结合定性检验的 Q 检验法和定量检验的 检验法。当 Q 检验的 且 时，选择固定效应模型，否则选择随机效应模型。
- 异质性检验：正确、有效地识别异质性。
- 异质性处理
- Meta 回归：通过建立回归方程，来反映一个或多个解释变量与结果变量之间的关系，以试图明确各研究间异质性的来源，从而筛选出导致异质性的重要影响因素。
- 亚组分析：在出现异质性或要回答特定患者、特定干预措施或特定研究效应时，从临床异质性和方法学异质性的角度探讨异质性的来源，根本上解决同质性才能合并效应量的问题。
- 敏感性分析：用于决定一个研究结果的敏感性或探究其对系统综述或 Meta 分析影响力的一种分析方法，评估合并结果的稳健程度。
- 改变效应量：仅仅改变结局指标的效应量也可能达到充分去除异质性的效果。
森林图的阅读
发表偏倚评价
- 漏斗图：定性测量发表偏倚的常用方法。
- 横轴：单个研究的效应量。
- 纵轴：研究规模。
- Egger 线性回归：求出线性回归方程的截距 和其 95% CI，再对 是否为 0 进行假设检验，以进一步判断漏斗图是否对称，从而判断是否存在报告偏倚。
- Begg 秩和检验：若 则提示存在报告便宜，反之提示报告偏倚发生率较低。
- 剪补法：旨在校正和识别发表偏倚引起的漏斗图不对称。
【掌握】系统评价的质量评价
方法学质量评价
- 系统综述方法学质量量表 AMSTAR 及 AMSTAR 2
- 适用范围：RCT、NRSI 或者二者兼有的系统综述。
- 不适用范围：诊断性研究系统综述、网状 Meta 分析、IPD 的 Meta 分析、范围性综述、现实主义综述。
- 系统综述偏倚风险 ROBIS
- CASP 清单
- SIGN 方法学清单
- NICE 方法学清单等
证据质量评价
GRADE 系统、OCEBM 证据分级系统、JBI 证据等级与推荐意见分级系统、CERQual 系统等。