[期末考试 2025] 流病/循证（5）

临床实践指南

【掌握】临床实践指南的概念

• 临床实践指南是基于循证医学的原则，结合临床经验和患者价值观，为临床决策提供指导的文件。

【熟悉】指南与临床证据的关系

指南是针对具体临床问题，分析评价证据后提出具体的推荐意见，是连接证据和临床实践的桥梁和纽带。

【熟悉】循证实践临床指南的制定流程和步骤

1. 确定临床指南范围。
2. 组建指南制定小组：工作组、共识专家组、指导委员会。
3. 签署利益冲突声明：组建团队时，形成共识前，发布前均应作出利益声明。
4. 优选临床问题及结局指标排序：一般确定 15～20 个具体的临床问题，以治疗、诊断、预后问题为主。治疗性问题采用 PICO 形式，其余问题各有结构。需要通过广泛调研医生和患者获得，进行优选和排序。通常采用正式的共识法，例如改良德尔菲方法等达成共识。
5. 检索研究证据。
6. 综合证据：采用下同综述方法进行综合。
7. 证据质量分级：广泛使用 GRADE 证据分级系统。
8. 形成推荐意见和推荐强度：当一项干预措施明显利大于弊时，强烈推荐；利弊均衡时，推荐强度则减弱。基于高质量证据不一定是强推荐，低质量证据也可以是强推荐。
9. 指南撰写和外部评审：基本结构包括摘要、简介、制定方法、综述问题、证据总结、比较详细的推荐建议和推荐强度、研究建议、参考资料、附录。
10. 发布和定期更新：一般 3～5 年更新。

【熟悉】临床实践指南的评价

• 评价原则：
  • 真实性：应强调以证据为基础，避免主观臆断。
  • 重要性：该指南是否回答了临床需要解决的重要问题？是否包含了成本效果等患者关心的指标？
  • 适用性：4B 原则。
    • 疾病负担（Burden of disease）：指南是否适用于该疾病的患者群体？
    • 患者价值观（Beliefs）：对治疗方案的利弊评价是否有别于指南推荐的内容？
    • 成本（Bargain）：执行该指南所推荐的措施所需成本有多大？机会成本如何？其他干预措施是否更加合适？
    • 障碍（Barriers）：对患者实施该指南是否存在不可克服的障碍？
• 常用评价工具：AGREE II 量表
  • 量表
  • 评价方法
    • 1 分表示非常不同意，7 分表示非常同意。
    • 计算方法：
      • 该领域实际得分分值 = 该领域所有评价者每个条目计分之和。
      • 该领域最高可能分值 = $评价者人数 \times 该领域条目数 \times 7$
      • 该领域最低可能分值 = $ping假这人数 \times 该领域条目数 \times 1$
      • 该领域标准化分值 = $100\% \times (实际得分分值 - 最小可能分值) / (最大可能分值 - 最小可能分值)$

【掌握】临床试验指南应用的原则

• 个体化原则：结合指南目标人群、具体病情、多方面因素形成熏蒸个体化方案。
• 适用性原则。
• 患者价值取向原则。
• 时效性原则。
• 后效评价原则：患者接受根据 CPG 制定的诊治方案后，继续临床随访以评价患者病情的变化。

【熟悉】临床指南：的应用技巧

• 明确指南制定的方法：循证 CPG 强于非循证 CPG。
• 了解并分析指南中的证据水平与推荐强度，并明确它们之间的关系。
• 一句推荐意见强度确定是否应该用于临床。
• 当有多个指南推荐意见不同时，要进一步结合本国国情、患者医院、医疗条件等综合考虑。
• 应用国外指南应注意国内适用性。
• 注意消除指南的实施障碍，避免指南使用不足。

临床决策分析

【掌握】基本概念

• 决策分析：通过决策模型再现问题、利用概率和结局估计值等，帮助确定最佳行动方案的一个过程。
• 临床决策分析：由医务人员参与实施的、针对疾病诊治过程中风险和获益的不确定性，通过查阅文献资料，充分掌握证据，特别是在掌握最新最佳证据的基础上，结合以往临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可能的备选方案，从中选择最优者来进行临床实践的决策过程。
• 基本原则：真实性、先进性、可行性、最优性、互动性、动态性。

【掌握】临床决策过程

1. 明确需决策的问题。首先要考虑面临的是什么决策问题，要达到什么目标，有哪些备择方案，存在哪些影响因素，需要收集哪些方面的信息等。
2. 临床决策问题的组织和构建。在选题的基础上，分析问题的组成要素，理清要素之间的关联，预测事态发展的趋势。
3. 系统全面搜集信息。临床决策的前提是掌握足够的决策信息，是临床决策中最为核心的一步。
4. 临床决策分析。利用一些公式或模型进行分析和运算，得到各种方案的期望值供临床决策者参考。
5. 敏感性分析。鉴于各种事件发生的概率或结局效用值，又是哪一确定，可选用不同概率或效用值重新计算和分析。
6. 临床决策实施与反馈。

【掌握】决策树的构建方法

• 决策树：一种图形化的决策分析工具，能够清晰地展示决策过程中的不同选择、可能的结果和相应的概率。

【熟悉】对决策模型进行敏感性分析

• 敏感性分析：对决策模型中关键参数进行变化，观察其对决策结果的影响程度。用以在不确定性条件下，评估决策模型的稳健性和可靠性。

临床科研论文的撰写与评价

【掌握】临床科研论文撰写的格式和原则

• 题目和作者
• 摘要和关键词
• 序言或引言
• 材料与方法
  • 研究对象
    • 研究对象入选的方法
    • 诊断标准和纳入/排除标准
    • 入选研究对象的样本量
    • 研究对象的分组方法
  • 研究方法
    • 详细说明研究设计方案及具体设计细节
    • 研究场所
    • 详细交代试验措施和执行方式
    • 资料收集方法
    • 结果测量指标和判断标准
    • 保证研究质量以及控制偏倚发生所采用的措施
  • 统计分析：具体数据分析方法和其统计软件
• 结果
  • 数据表达要完整
    • CONSORT 受试者流程图
  • 描述临床基线特征。
  • 结局指标。
  • 统计分析结果应该完整报告。
  • 结果呈现尽量使用图表。
• 讨论
• 致谢和其他
• 参考文献