[期末考试 2025] 急诊（1）

绪论

【掌握】急诊临床诊断思维方法

• 整体观：摆脱传统科室的思维局限，打破单一医学模式的局限。诊断思路要宽广、全面。
• 风险观：根据病情轻重缓急对患者进行危险分层，确定优先次序。
• 降阶梯诊断思维：临床鉴别诊断要从危重疾病到一般疾病，从器质性病变到功能性病变，从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病，逐一降级排除。
• 动态性：急诊患者病情复杂，一时很难明确诊断，对于一般急危重症患者要在初步处理后观察其治疗反应，进行动态评估、动态危险分层。
• 时效性：各种急危重症救治都有黄金时间，要牢牢把握。

【掌握】急危重症评估方法学

评估

• 包括急症和危重症两个层面。
• 对急症和危重症的预测，既有共性也有特性。
• 预测：包括评估严重程度和评价预后
  • 急症预测：倾向于危险分层的评估。
  • 危重症预测：倾向于动态了解病情变化，评估患者面临死亡或严重并发症的风险。

评估方法

• 危重症识别：病情分类
  • 濒死患者：濒临死亡。一只半脚踏进鬼门关。
    • 血压测不到或很低
    • 脉搏消失或极其微弱
    • 呼吸慢而不规则
    • 瞳孔散大、对光反射消失
  • 危重患者：生命体征不稳定，但又非濒临死亡。一只脚踏进鬼门关。
    • 严重脓毒血症、急性左心衰、重症哮喘、急性中毒、多发伤合并脏器损伤、急性脑血管病、过敏性休克、上消化道大出血、高渗昏迷等。
    • 密切观察生命体征变化，在寻找病因的过程中给予适当的对症处理，注意对治疗的反应及病情变化。
  • 急症患者：急诊的大多数，短时间内没有生命危险。阎王爷不收。
    • 急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜炎、肠梗阻、宫外孕等。
    • 具有潜在生命危险，不可掉以轻心。
  • 非急症患者：一般秦光好，生命体征稳定。普通的小病小灾。
    • 上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染等。
    • 遵循先诊断后治疗的原则，可以稍缓处理。
• 急诊病情评估系统
  • 改良早期预警评分（MEWS）
    • 评估患者收缩压、心率、呼吸频率、体温、意识等。
    • > 9 分说明患者死亡风险明显增加，需要入住 ICU 接受专科治疗。5～9 分说明患者病情变化风险较大，需要密切观察。
  • 格拉斯哥昏迷评分（GCS）
    • 评估患者意识状态。
    • 15 分表示意识清楚，12～14 分表示轻度意识障碍，9～11 分为中度意识障碍，3～8分为昏迷。
  • GRAMS 创伤评分
    • 评估创伤患者的严重程度。
    • 得分 9～10 分为轻伤，7～8 分为重伤，6 分为极度重伤。
  • 创伤患者四级检伤分类
    • 一类伤员：立即治疗类，多为重伤员。例如开放性气胸、实质脏器破裂、大出血、内脏脱出、重度休克等。红色腕带。
    • 二类伤员：延迟治疗类，一般为中度伤。2～4小时内不会有生命危险。如长骨骨折、空腔脏器穿孔、20% 以上的 II 度烧伤等。黄色腕带。
    • 三类伤员：简单治疗类，多为轻伤员。例如单纯关节脱位、20% 以下的 II 度烧伤等。绿色腕带。
    • 四类伤员：无效治疗类，已经死亡或没有生命体征的患者。黑色腕带。
  • 急性心衰早期预警 Super-score 评分
    • 评估急性心衰患者的严重程度。

急诊预检分诊体系

• 澳洲分诊量表（ATS）
• 曼彻斯特分诊系统（MTS）
• 加拿大分诊及敏感量表（CTAS）
• 急诊严重程度指数（ESI）

【熟悉】急诊科医患沟通技巧和人文关怀

• 沟通技巧：有沟通、会沟通、留证据

心肺脑复苏

【掌握】心搏骤停

概念

• 心搏骤停：CA，心脏泵血功能突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或呈濒死叹息样呼吸。
• 猝死：SD，外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下突然、意外发生的非暴力性死亡。
• 心脏性猝死：SCD：急症发作后 1h 内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。

病因

• 心脏病变：冠状动脉血栓形成、心肌梗死、心肌炎、心肌病、恶性心律失常、心力衰竭、心脏压塞、风湿性心脏病和各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、Brugada 综合征、长 QT 间期综合征、心脏肿瘤等。
• 非心脏病变：大面积肺栓塞、张力性气胸、毒素、麻醉意外、手术中神经牵拉导致的迷走神经反射、创伤后的失血休克和循环衰竭、严重胸外伤后的纵隔摆动、严重酸碱失衡和电解质紊乱、高温下的剧烈运动、体温过低、癫痫大发作或持续发作等。

诱因

口诀：五低氧容钾温糖，毒伤压栓气胸张

• 五低氧容钾温糖：低氧血症、低血容量、高钾血症/低钾血症、低体温、低血糖。
• 毒：毒素、酸中毒。
• 伤：创伤。
• 压：心脏压塞。
• 栓：冠状动脉血栓形成或肺栓塞。
• 气胸张：张力性气胸。

心电图分型

• 可除颤心率：心室纤颤、无脉性室性心动过速。
• 不可除颤心率：心室停搏、电-机械分离。

临床表现

• 意识突然丧失，或伴有短暂全身性抽搐、心音及大动脉搏动消失、呼吸断续、叹息样呼吸或呼吸停止。
• 绝大多数患者无先兆症状，少数患者有前驱症状，如心悸、胸痛、乏力、头晕、恶心等。
• 停搏 5～10s 出现意识丧失。
• 停搏 10～15s 发生阿-斯综合征，伴有全身性抽搐和二便失禁。
• 停搏 20～30s 出现呼吸停止、面色发绀。
• 停搏 30～60s 出现瞳孔散大。
• 停搏超过 4～6min，中枢神经系统将因缺氧太久出现不可逆损害。

【掌握】基础生命支持 BLS

• 目的：在最短的时间内，以简单易行的措施建立人工呼吸和循环支持。
• 内容：采用心脏按压维持患者的循环状态、人工呼吸给患者供氧和电除颤纠正紊乱的心室节律，为心脑提供最低限度的血流灌注和氧供，以争取对患者采取进一步的救治。
• 步骤：新博骤停识别 $\rightarrow$ 启动应急反应系统并获取 AED $\rightarrow$ 胸外心脏按压 $\rightarrow$ 开放气道 $\rightarrow$ 人工呼吸 $\rightarrow$ 电除颤
• CPR 具体步骤略过，应当已经非常熟悉。
• 电除颤电极位置：
  • 手柄式电极板：采用胸骨-心尖位，右侧在右锁骨下区、胸骨右缘第二肋间，左侧在左乳头侧腋中线。两电极板之间的距离应大于 10cm。
  • 粘贴式电极片：采用前后位。一电极置于前胸部胸骨左缘第四肋间，电极板中心在左锁骨中线，另一电极位于背部左肩胛下角处。
• 心肺复苏成功的指征：
  • 自主心跳恢复
  • 瞳孔变化：散大瞳孔变小，出现对光反射
  • 脑功能开始好转：意识恢复、肢体活动、对疼痛刺激有反应
  • 其他表现：紫绀消失，皮肤红润，四肢转暖，新鲜尿液流出。

【掌握】高级生命支持

呼吸管理

• 目的：保持气道通畅。
• 设备：
  • 基础气道设备：口咽通气道、鼻咽通气道。
  • 高级气道设备：声门上气道装置、食管-气管导管、喉管、喉罩、气管插管（应同时使用呼气末二氧化碳监测）。

电除颤

• 在 ACLS 中，高质量的 CPR 和早起电除颤是成功的关键。
• 如果施救者不知道除颤仪的推荐能量设置，对于成年人来说，所有的电除颤都应使用最高能量单词电击。只有在最初心率为室颤或无脉性室速，并且有目击者且除颤仪立即可得的情况下，才考虑使用三次连续电击。如在心脏导管介入治疗期间，除颤后应立即恢复胸外按压，尽量减少电击后的停顿。

建立给药途径

• 外周静脉、中心静脉、骨髓腔、气管内给药。
• 药物治疗：目的是促进自主循环的恢复和维持。
  • 肾上腺素：成人每 3～5min 静脉推注 1mg，或气管内给药 2～2.5mg。儿童每 3～5min 静脉推注 0.01mg/kg，或气管内给药 0.1mg/kg。
  • 胺碘酮：成人每 300mg 静脉推注，或气管内给药 5mg/kg。儿童每 5mg/kg 静脉推注，或气管内给药 0.15mg/kg。
  • 利多卡因：成人每 1～1.5mg/kg 静脉推注，或气管内给药 2mg/kg。随后每隔 5～10min可重复 0.5～0.75mg/kg 静脉注射，直至最大剂量 3mg/kg。儿童每 1mg/kg 静脉推注，或气管内给药 2mg/kg。
  • 硫酸镁：成人每 1～2g 静脉推注，儿童每 25～50mg/kg 静脉推注。
  • 阿托品：成人每 0.5mg 静脉推注，儿童每 0.02mg/kg 静脉推注。
  • 碳酸氢钠：不推荐在心搏骤停患者中常规使用，在特定情况下（pH < 7.1、危及生命的高钾血症、三环类抗抑郁药过量）可使用。
  • 钙剂：仅在特定情况下（高钾血症、低钙血症、钙通道阻滞剂中毒）可用。
  • 溶栓药物：存在血栓所致的冠状动脉完全闭塞或大块致命性肺栓塞时使用。溶栓后考虑 CPR 60～90min。

其他

• 静脉补液：迅速恢复血容量。
• 寻找和治疗可逆性病因
  • 6H5T，即上面说的口诀为最常见的心脏骤停可逆性因素。
  • 床旁超声：严重的低血容量、张力性气胸、心包填塞等的识别和诊断。
• 目标体温管理：核心体温维持在 32～36 $^\circ C$，72h 内维持低温，避免高温。
• 体外心肺复苏（ECPR）

【掌握】脑复苏

• 复苏后缺血缺氧脑病：心肺复苏成功后继发的脑损害。
• 分期：
  • 脑血流停止 10～15s：脑的氧储备完全消耗，患者出现意识丧失。
  • 4～6min：神经细胞不可逆损伤。
  • 循环恢复早期：由于脑微循环改变和脑灌注低压等原因，可出现无复流现象。
  • 反应性充血期：脑血管麻痹。
  • 延迟性多灶性低灌注期：2～12h，脑缺血缺氧损害的最重要阶段。
  • 缺血再灌注：脂质过氧化作用、钙质沉积，线粒体结构破坏和功能异常，神经细胞发生继发性能量代谢障碍。
• 临床表现
  • 复苏后意识未恢复，多数持续昏迷 1 周左右，2～3 周内进入植物状态。
  • 有害刺激可引起较长时间延迟的躯体屈曲回缩，动作缓慢，张力失调。
  • 瞳孔对光反射大多正常，少数有两侧不对称。
  • 多存在吞咽反射，无咀嚼运动，多数保留呕吐、咳嗽、吸吮反射。
  • 中枢性发热、多汗、水电解质平衡紊乱。
• 诊断
  • 意识障碍程度判定
    • 意识模糊：意识水平轻度下降。
    • 嗜睡：能被唤醒。
    • 昏睡：不易唤醒。
    • 昏迷：无反应状态，刺激下不能产生觉醒和睁眼。
    • 植物状态：脑干下丘脑功能保存，认知功能丧失，有睁眼，有睡眠-觉醒周期。
    • 脑死亡：全脑功能不可逆性丧失。
  • 植物状态
    • 下丘脑、脑干功能基本保存。
    • 意识丧失。
    • 有睡眠-觉醒周期。
    • 持续 1 月以上为持续性植物状态。
  • 脑死亡诊断依据
    • 昏迷原因明确，已排除各种原因的可逆性昏迷。
    • 同时具备深昏迷、脑干反射全部消失、自主呼吸丧失。
    • 脑电图平直、经颅多普勒超声呈脑死亡图形、躯体感觉诱发电位 p14 以上波形消失，此三项至少一项阳性。
    • 首次判定 12h 后复查，仍符合。
• 治疗
  • 时机
    • 估计心肺复苏不够及时（大于 4min）且明显脑缺氧体征，立即进行复苏。
    • 脑损伤程度已使患者肌张力完全丧失（软瘫），病情接近脑死亡，目前脑复苏措施尚不能使其恢复。
  • 措施：主要任务是防止脑水肿和颅内压增高，减轻脑组织灌注损伤，保护神经细胞功能。
    • 尽快恢复自主循环：胸外按压。
    • 脱水：20% 甘露醇、利尿剂、蛋白及血浆制剂；5～7天。
    • 亚低温治疗：28～32 $^\circ C$。
    • 肾上腺皮质激素：及早用药，速用速停。
    • 高压氧疗：明显提高脑复苏成功率，促进功能恢复。
    • 其他治疗手段：机械通气、钙通道阻滞剂、巴比妥类药物。
• 临床评估：床旁神经功能检查。
• 神经功能监测：
  • 脑电图
  • 躯体感觉诱发电位：正中神经刺激诱发的 $N_2O$波形
  • 生化标志物：肌酸磷酸激酶、神经元特异性烯醇酶、$S100\beta$ 蛋白
  • 神经影像：颅脑 CT、功能性神经影像学检查。

【掌握】复苏后综合征

• 概念：心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身多器官功能障碍或衰竭。

• 发病机制

  • 脑损伤
  • 心肌损伤
  • 多器官功能衰竭：心肌细胞受损、血流动力学不稳定、微血栓形成及微循环衰竭，导致组织器官发生缺血再灌注损伤。

• 临床表现

  临床分期	时间	临床表现
  第 1 期（极早期）	20min 内	不同程度的意识障碍及心脏功能减低
  第 2 期（早期）	20min～6 至 12h	同第 1 期
  第 3 期（中期）	6～12h 至 72h	同第 1 期，持续高热、高血糖、MODS
  第 4 期（恢复期）	3 天之后	同第 3 期，感染

• 辅助检查

  • 基本检测：有创动脉血压、血氧饱和度、心电图、深部体温、尿量、动脉血气分析、乳酸、血糖、电解质、血常规、肝肾功能、胸 X 线。
  • 心脏功能监测：心脏超声、心导管或脉搏指示剂连续心排血量测定、中心静脉压测定。
  • 脑功能监测：脑电图、持续颅内压监测等。

• 病情评估、危险分层及诊断

  • 停搏前的疾病：高龄、糖尿病、全身性感染、肿瘤晚期、肾功能不全、脑卒中。
  • 骤停中的情况：CPR 质量、ROSC 时间等。
  • 停搏后的评估：各种反射情况，有无中枢性、持续性高热等，对患者神经功能、心脏功能进行及时再评估。

• 救治措施：

  • 循环支持
  • 氧合维持
  • 亚低温治疗
  • 心脏病等原发病治疗
  • 镇静肌松、康抽搐、控制血糖、控制感染等。