【掌握】急性胸痛
病因
| 分类 | 病因 |
|---|---|
| 心血管系统疾病 | 急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、主动脉窦瘤破裂、肺栓塞、肺动脉高压、梅毒性心血管病等 |
| 呼吸系统疾病 | 气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、血气胸、脓胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等 |
| 消化系统疾病 | 反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胆结石、胆囊炎、肝癌、肝脓肿等 |
| 胸廓疾病 | 急性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、蜂窝织炎、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋骨骨折、骨质疏松、胸椎疾病、流行性胸痛、胸腹壁血栓性静脉炎等 |
| 纵隔疾病 | 纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等 |
| 其他病变 | 颈椎疾病、膈疝、膈下脓肿、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、脾梗死、心脏神经官能症等 |
病情评估与危险分层
- 病情评估
- 识别危及生命的症状和体征：无脉搏、呼吸困难或停止、突发晕厥或抽搐、发绀、大汗淋漓、血压 < 90/60mmHg、血氧饱和度 < 90%、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音、四肢湿冷等，需要立即抢救的患者。
- 尽快完成第一次心电图检查：典型的缺血性心电图改变表现为新发或一过性 ST 段压低 0.1mV，或 T 波倒置 0.2mV。
- 初步识别 ACS 和非 ACS 疾病
- ACS：胸痛压迫性、紧性、烧灼感或沉痛感，伴有无法解释的上腹痛或腹胀，疼痛放射至肩部、背部、左臂或双上臂、颈部、下颌、牙齿、耳部；胃灼热（烧心）、胸部不适，伴恶心和（或）呕吐；伴持续气短或呼吸困难；伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；伴大汗淋漓。需要注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。
- 非 ACS：以胸闷、呼吸困难、咯血为主，伴有轻微胸痛；胸痛呈刀割样或撕裂样，疼痛部位随时间延长向上或向下逐渐移动；胸痛为锐痛，与吸或咳嗽有关；疼痛部位多变、不固定；胸痛与体位或按压身体局部有关；胸痛的持续时间很短（<15s）。但是非典型胸痛不能完全除外急性冠脉综合征。
- 尽早完成体格检查：观察颈静脉是否充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否对称一致、双肺停诊是否有啰音、双上肢血压是否一致、心音是否可听得到、心脏听诊是否有杂音、腹部有无压痛和肌紧张等情况。
- 了解相关病史
- 尽早完成相关辅助检查
- 危险分层
- 极高危：存在危及生命的症状或体征时，需立即抢救。
- 高危：抢救生命体征稳定后，应早期初步诊断，怀疑为 ACS、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等的患者。需迅速检查治疗，避免病情恶化。
- 低危：考虑为其他疾病，不会危及生命。应逐步完善检查，对症处理。
- ACS 危险分层评价方法
- TIMI 评分
- 年龄 65 岁
- 至少具有 3 个冠心病危险因素
- 冠状动脉狭窄 50%
- 心电图 ST 段变化
- 24h 内至少有 2 次心绞痛发作
- 7 天内使用过阿斯匹林
- 心肌损伤标志物水平升高
- 每项指标得 1 分，总分 5～7 分为高危患者，3～4 分为中危，0～2 分为低危。
- GRACE 评分
- 年龄
- 心率
- 收缩压
- 血清肌酐水平
- 心电图 ST 段变化
- 心功能 Killip 分级
- 入院时心搏骤停
- 心肌损伤标志物水平升高
- 每项指标得 1 分，总分 140 分为高危患者，109～139 分为中危， 108 分为低危。
- TIMI 评分
诊断与鉴别诊断
| 急性冠脉综合征 | 肺栓塞 | 主动脉夹层 | |
|---|---|---|---|
| 病史 | 高胆固醇血症、吸烟、高血压、糖尿病、生活不规律等 | 长期卧床、制动、老年、孕妇、肿瘤等 | 高血压长期控制不佳、动脉硬化、马凡氏综合症、感染等 |
| 症状 | 发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌等，呈间断性或持续性 | 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、休克 | 前胸、后背、腹部突发剧烈疼痛、持续不缓解起病及达高峰、呈刀割或撕裂样，位置可移动 |
| 体征 | 无明显体征，高危患者心肌缺血引起心功能不全等时，可有新出现的肺部啰音、心脏杂音 | 呼吸频率 >20/分，湿啰音，心动过速、P2 亢进、三尖瓣返流体征、右心衰体征、下肢深静脉血栓体征 | 双上肢血压及脉搏可有显著差异，可有主动脉瓣关闭不全的表现 |
| 辅助检查 | ECG、心肌损伤标志物、冠脉造影 | ECG、D-dimer、肺 CTA | 主动脉 CTA 和超声检查 |
- 急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）
- 心肌损伤标志物
- MYO：血清肌红蛋白，作为急性心肌梗死诊断的早期最灵敏指标，特异性差。可做排除指标。
- cTn：更高特异性和敏感性。升高不明显时应动态观察。
- D-dimer：敏感性 92%～100%，特异度 40～43%。最主要的价值是排除 PTE。
急诊救治
- 紧急处理原则：评估患者病情，若患者存在生命危险，立即建立静脉通路和吸氧，并给予药物对症治疗，以求尽快稳定生命体征，必要时进行心肺复苏。
- ACS 紧急处理
- 根据 ACS 病因，亚型和危险分层进行救治。
- 急诊救治：心肌再灌注治疗，并给予药物治疗等对症处理。
- 最关键的治疗手段：尽早实施再灌注治疗。再灌注治疗手段包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
- 药物治疗
- 抗血小板药物：抑制血小板聚集。
- 抗凝药物：抑制凝血酶。
- 他汀类药物：调脂作用、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性。
- 其他药物治疗：硝酸酯类药物、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂等抗缺血药物。
- 非 ACS 紧急处理
- 怀疑肺栓塞、主动脉夹层或张力性气胸等致命性疾病者，需迅速对症治疗，避免病情恶化，并急请相应专科协助诊治。
- 肺栓塞溶栓指征：根据危险分层进行溶栓治疗
- 急性高危 PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。
- 急性非高危患者：不推荐常规溶栓治疗。
- 急性中高危患者：先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化。一旦临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。
- 主动脉夹层
- 药物治疗：镇痛（阿片类药物）、控制血压和心率（受体阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔等，目标是收缩压控制在 100～120mmHg，心率为 60～80次/min）
- 外科治疗：急诊开放式手术是 StanfordA 型主动脉夹层的首选治疗方法。
【掌握】心悸
病因
- 心律失常：心动过速、心动过缓、其他心律失常。
- 非心律失常：器质性心脏病（二尖瓣脱垂、重度二尖瓣关闭不全、重度主动脉瓣关闭不全、分流型先天性心脏病、各种病因的心衰/心脏扩大、肥厚型心肌病、机械瓣置换术后）、系统性疾病（甲亢、低血糖、更年期综合征、发热、贫血、妊娠、低血容量、体位性低血压、体位性心动过速综合征、动静脉瘘等）、药物作用（拟交感神经药、血管扩张剂、抗胆碱能药物、肼屈嗪、近期停用 受体阻滞剂、究竟、咖啡因、尼古丁、大麻、减肥药）、身心疾病（焦虑、惊恐发作、抑郁躯体化、外伤或精神刺激）。
诊断与鉴别诊断
- 诊断思路：询问病史，体格检查，尽快明确心悸患者是否发生心律失常及其性质，明确患者是否有器质性心脏病和全身系统疾病。
- 鉴别诊断：
- 病史：
- 既往病史：心血管疾病、内分泌疾病、肾脏疾病、神经系统疾病等。
- 发作诱因：大量浓茶、咖啡、过量饮酒、吸烟、服药、外商、精神刺激。
- 症状：阵发性 or 持续性，突发突止 or 渐缓变化。了解病史长短，是否伴有意识改变和周围循环障碍。
- 伴随症状：
- 心前区疼痛：急性冠脉综合征、心肌炎、心包炎、心脏神经症。
- 发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、感染性心内膜炎。
- 晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、心室纤颤或室性心动过速、病态窦房结综合征。
- 呼吸困难：急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包积液、肺栓塞、重度贫血等。
- 消瘦及出汗：甲状腺功能亢进症、结核、低血糖发作。
- 失眠、头晕、发力等神衰表现心脏神经症。
- 伴随症状：
- 体格检查
- 生命体征
- 一般状况：是否有焦虑、情绪激动等。
- 头部：二尖瓣面容、突眼、睑结膜苍白、口唇发绀等。
- 颈部：甲状腺大小、有无震颤、血管杂音、颈静脉怒张等。
- 胸部：心界扩大、病理性杂音等。
- 辅助检查
- 心电图：心律失常的诊断和鉴别诊断。
- 动态心电图：心律失常的监测和评估。
- 心脏超声：心脏结构异常、心功能、心包积液等。
- 实验室检查：甲状腺功能、血糖、血钾、血钙等。
- 其他检查：胸部 X 线、CT、MRI 等。
- 病史：
治疗
- 救治原则：
- 先救命，后辨病。
- 明确病因，积极治疗原发病。
- 正常应激反应无需特别治疗。
- 机体神经功能失调所致者应积极治疗原发病。
- 恶性心律失常
- 短时间内引起的严重血流动力学障碍。
- 分类：按照恶性心律失常心室率的快慢。
- 快速型心律失常-终止心律失常：
- 血流动力学不稳定的患者
- 低血压、休克、急性心衰、缺血性胸痛、脑血灌注不足：同步电复律。
- 意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失：立即胸外按压，紧急电除颤。
- 未成功：药物抗心律失常，常用药物胺碘酮，可考虑利多卡因。
- 血流动力学稳定的患者
- 先对基础疾病和诱因进行治疗。
- 应用抗心律失常药物：首选胺碘酮，利多卡因备选。对于 QT 间期延长的多形性室性心动过速患者不宜选用胺碘酮。对先天性长 QT 间期综合征患者，首选美托洛尔（ 受体阻滞剂）或利多卡因。美托洛尔适用于治疗与交感神经张力增高相关的恶性心律失常。
- 药物治疗无效应改用电复律。
- 血流动力学不稳定的患者
- 快速型心律失常-预防复发
- 长期治疗药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮、美西律、 受体阻滞剂。
- 不可逆原因导致的快速型心律失常相关心搏骤停患者，血流动力学不稳定伴室上性心动过速的心肌病患者，部分符合条件的肥厚型心肌病、遗传型心律失常患者，ICD 为推荐的首选方法。
- 部分药物控制不佳、ICD 植入后反复放电的患者，考虑射频消融治疗。
- 缓慢型心律失常
- 血流动力学不稳定
- 黑朦、晕厥等症状出现：立即行临时起搏器植入。
- 无条件行临时起搏器治疗，可经静脉应用异丙肾上腺素、阿托品等药物。
- 血流动力学稳定
- 积极治疗原发病、去除诱因。
- 不可逆原因导致的缓慢型心律失常患者，植入永久起搏器。
- 血流动力学不稳定
- 快速型心律失常-终止心律失常：
- 电复律术适应症
- 电复律（同步）
- 房颤：120J 起。
- 阵发性室上性心动过速：50J 起。
- 室性心动过速：100J 起。
- 尤其适用于伴心绞痛、心衰、心肌缺血等患者。
- 电除颤（非同步）：适用于室颤和无脉搏室性心动过速：200～360J。
- 电复律（同步）