【掌握】急性腹痛
病因
- 消化系统
- 泌尿系统
- 生殖系统
- 心血管系统
- 其他：血液系统、呼吸系统、带状疱疹、腰肌损伤
诊断
- 思路
- 先救命后辨病
- 重视病史：现病史，既往史，个人史等
- 重视特殊人群：老弱病残孕
- 先常见病，后罕见病
- 先考虑局部，后考虑全身
- 熟悉常用辅助诊断方法的使用
- 流程
- 病史与症状：病史采集务求细致
- 体格检查：视、触、叩、听
- 辅助检查
- 实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等
- 影像学检查：超声检查、X 线检查、CT 和 MRI 检查
治疗原则
- 病情评估
- 维持基本生命体征稳定
- 一般治疗：建立静脉通路、禁止饮食、常委减压、液体复苏
- 药物治疗：对症治疗，首选吗啡镇痛；对因治疗。
- 外科手术
常见疾病-急性胰腺炎
概念
胰酶异常激活，胰腺组织炎症，全身脏器改变。
病因
胆石症、高脂血症、过量饮酒、创伤、胰腺肿瘤。
壶腹乳头括约肌功能不良、高钙血症、感染和药物、特发性胰腺炎。
临床表现
- 症状：腹痛、发热、黄疸
- 体征：腹膜刺激征（重症胰腺炎）、移动性浊音、Grey-Tuner 征、Cullen 征、ACS 征。
辅助检查
- 酶检查：血淀粉酶（高峰值发病后 24h）、尿淀粉酶（48h 峰值）、血脂肪酶
- 血清标志物：C 反（胰腺坏死提示）、血清 IL-6（预后提示）
- 影像学检查：超声检查、CT 增强扫描、MRCP
病情评估
- Ranson 评分：年龄、血糖、血清乳酸脱氢酶等。
- BISAP：血尿素氮、意识障碍、SIRS、年龄、胸腔积液。
- 临床症状与检查指标反映病情严重程度。
危险分层
- 轻度：不伴有器官衰竭及局部或全身并发症
- 中度：一过性
- 重度：持续性器官衰竭
- 危重：持续性并发症
诊断标准
- 急性、突发性、持续性、剧烈的上腹部疼痛。
- 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限 3 倍。
- CT 增强和（或）磁共振成像或腹部超声检查呈急性胰腺炎影像学特征。
- 以上三项中任意两项符合即可确诊。
治疗
- 快速检查，明确诊断：血常规、淀粉酶、Glu、血生化、心电图、影像学
- 密切监测，动态观察：生命体征、出入量、CVP、血气分析
- 非手术治疗：禁食、补液、抑制胰液分泌、镇痛解痉、营养支持、抗菌药物应用、改善胰液微循环、中医中药
- 脏器功能支持：早期液体复苏、呼吸功能支持、肾衰的支持、肝功能的支持
- 并发症的处理：腹腔积液
- 胆源性胰腺炎的病因治疗：EST、PTCD
- 手术治疗：
- 手术适应证：胆源性胰腺炎、腹腔内高压、严重感染、肠瘘
- 手术方式：针对不同情况采取不同手术，尽量简单有效，救命第一
【掌握】呕吐
病因
- 反射性：消化系统；腹腔脏器疾病；急性中毒；呼吸系统；循环系统；泌尿生殖系统；眼科疾病
- 中枢性：中枢神经系统疾病；药物不良反应；急性中毒；代谢障碍；前庭功能障碍；神经症
病情评估与危险分层
- 频繁呕吐：水电失衡，营养不良
- 剧烈呕吐：贲门撕裂
- 呕吐伴意识障碍：误吸
- 呕吐伴急性腹膜炎：感染性休克、MODF
- 呕吐伴心血管疾病：心律失常
诊断
- 询问病史：现病史和既往史，呕吐特点和常见疾病：伴发症状、呕吐物、呕吐方式等
治疗原则
- 对症治疗：保持气道通畅、增加有效循环量、维持水电酸碱平衡、酌情使用镇吐药
- 对因治疗
【掌握】急性腹泻
病因
- 急性细菌性事物中毒
- 急性肠道感染
- 急性中毒
- 药物
- 放射性肠炎
- 全身性疾病
病情评估与危险分层
- 感染中毒
- 水电酸碱失衡
- 药物性腹泻少有并发症
- 全身性疾病导致的与原发病程度相关
诊断
- 询问病史：现病史和既往史
- 大便常规化验
治疗原则
- 对症治疗：保持气道通畅、增加有效循环量、维持水电酸碱平衡、酌情使用止泻药
- 对因治疗
【掌握】消化道出血
病因与发病机制
- 上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺疾病；全身性疾病
- 下消化道出血：小肠、结肠、直肠、肛管疾病；全身性疾病
- 疾病种类：溃疡、炎症、肿瘤、机械性损伤等
临床表现
- 呕血、黑便和便血
- 失血性周围循环衰竭
- 贫血
- 发热
- 氮质血症
- 低蛋白血症
辅助检查
血尿粪便检查、X 线、超声、内镜、CT/MRI/放射性核素、介入性血管造影
病情评估
- 出血程度评估
- 每日出血量 > 5～10mL 分便隐血试验阳性
- 每日出血量 > 50～100mL 黑便
- 一次性出血量 > 500mL 循环不稳定
- 出血停止的判断
- 呕血黑便，血压，血红蛋白，血尿素氮
- 预后判断：Rockall 评分
治疗
- 一般治疗：卧床、插胃管、静脉通路、气道通畅。
- 补充血容量：扩容、备血
- 上消化道大出血
- 病因治疗：抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；降低门脉压力。
- 止血治疗：全身止血（静脉应用促凝血药物），局部止血（冰水洗胃、局部应用止血药物、内镜下止血、介入栓塞、气囊压迫）
- 下消化道大出血
- 病因治疗
- 止血治疗：内镜下止血
- 手术处理：非手术治疗无效的食管胃底静脉曲张破裂出血：曲张静脉结扎；肝移植
- 溃疡出血：结扎止血；胃大部切除