[期末考试 2025] 急诊（4）

【掌握】急性头痛

概述

• 一般指眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的头颅上半部之疼痛
• 分类
  • 按照病程时间
    • 急性头痛：病程 2 周内
    • 亚急性头痛：病程 3 个月内
    • 慢性头痛：病程 3 个月以上
  • 按头痛起病方式
    • 急性起病的头痛：如蛛网膜下腔出血和其它脑血管疾病、脑膜炎或脑炎等
    • 亚急性起病的头痛：如颞动脉炎、颅内肿瘤等
    • 慢性起病的头痛：如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、药物依赖性头痛等
• 解剖结构
  • 颅外痛觉敏感结构
    • 头皮、皮下组织、颅骨的骨膜
    • 动脉：颅外动脉的刺激可引起头痛，为头痛的主要原因
    • 肌肉
    • 眼、耳、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜以及牙齿等
  • 颅内痛觉敏感结构
    • 硬脑膜：尤其是颅底部
    • 颅神经：V、VII、IX、X
    • 血管：脑底基底动脉环及近端分支、脑膜内的动脉，大静脉窦及静脉分支
  • 痛觉传导神经
    • 三叉、舌咽、迷走、第 1-3 颈神经，沿脑内外血管周围交感神经（来自颈3-胸3）。
    • 天幕上在前颅凹、中颅凹内结构的感觉信息经三叉神经传入，天幕下后颅凹的感觉由 1-3 颈神经传入。
    • 天幕上病变疼痛牵引至同侧额、颞区或相应分布区，天幕下病变牵引至同侧枕区、枕下区、上颈区。
    • 舌咽、迷走支配后颅凹的部分结构，疼痛可牵引至耳、喉，牙齿、下颌痛也可牵引至头部。

诊断思路

• 区分原发性和继发性
  • 原发性：多为良性病程。
  • 继发性：多位器质性病变。
• 病史
  • 起病方式
    • 突然起病的严重头痛伴意识障碍、神经系统局灶征：多提示蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎。
    • 反复发作或持续存在：可能为颅动脉炎、青光眼、脑血管病、高血压病。
  • 发生时间
    • 醒来时：高血压性、丛集性
    • 清晨时：颅内占位性病变、偏头痛、额窦炎
    • 午后：上颌窦炎
    • 任何时候：紧张性
  • 头痛部位：
    • 偏头痛：2/3 为单侧，1/3 为双侧
    • 同一侧总发生：颅内肿块
    • 枕颈区：后颅窝病变
    • 额颞顶区：幕上病变
    • 区域性：牙旁窦、牙、眼、上颈椎疾病
  • 头痛性质
    • 搏动性：偏头痛（血管扩张）
    • 一过性强烈锐痛：高血压、发热等血管源性神经痛
    • 持续性钝痛，开始有间歇性：脑瘤
    • 持续性、紧、压、捆紧样头痛，非搏动性：紧张性头痛
    • 突然起病、极度严重：蛛网膜下腔出血
  • 伴随症状和体征
    • 脑膜炎：发热、脑膜刺激征
    • 颅内占位性病变：醒后头痛，进行性加重，用力排便后加重，失语、偏袒、视野和意识精神状态改变
    • 脑脓肿：发热、恶心、呕吐、癫痫发作
    • 蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征
    • 急性硬膜下血肿：精神状态改变，局灶神经系统体征，脑表面新月形、半月形高密度影
    • 慢性硬膜下肿：偏袒，局限癫痫发作
    • 硬膜外血肿：外伤史，意识波动性变化，神经系统症状、体征进展。颅骨内板下方双凸透镜样梭形高密度影
    • 三叉神经痛：发作性短暂剧痛，针刺样或刀割样，每次数秒钟，每次发作数次到数十次，通常为单侧
• 体格检查
  • 生命体征：血压、心率
  • 全面细致查体：神经系统尤其，查头、颈、触、叩、听、颈部是否有叩压痛及活动度
  • 注意透露局部感染，动脉压痛，骨性隆起，听血管杂音
• 辅助检查：血常规、肾功、电解质、血糖、血气、血沉、碳氧血红蛋白、ECG、CT、MRI、静脉窦造影、血管造影、腰椎穿刺

治疗

• 非甾：没有成瘾性，最常用。阿斯匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。
• 中枢性止痛药
• 麻醉性止痛药：吗啡、杜冷丁，止痛效果最强，但长期使用可成瘾。

【掌握】眩晕

概述

• 机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉，是视觉、本体觉、前庭功能障碍所致的一组症状。患者感到周围物体或自身在旋转、摇晃、摇摆、倾斜、上下起伏或上下跳动等，典型的表现是天旋地转，常伴有恶心、呕吐。
• 眩晕相关综合征
  • 急性前庭综合征：急性起病，持续性眩晕头晕或不稳为主要症状，数天到数周。
    • 前庭神经元炎、伴眩晕的突发性聋、中耳疾病导致眩晕、后循环梗死。
  • 发作性前庭综合征：短暂发作的眩晕、头晕、站立不稳为主要症状，持续几秒到数小时，偶有数天。
    • 发作性前庭综合征：BBPV、梅尼埃病、前庭性偏头痛、后循环 TIA、发作性中枢性眩晕。
• 按照解剖部位分类：中枢性、周围性

  鉴别要点	中枢性	周围性
  病因	脑干前庭神经核及以上传导通路病变	内耳迷路或前庭耳蜗神经的前庭支病变
  起病形式	记性、发作性或慢性	急性或发作性
  持续时间	长，可达数周	短，数小时或数天
  眩晕程度	较轻	较重
  自主神经症状	较轻	明显
  共济失调	常见	少见
  眼球震颤	持久，频率较慢，振幅粗大，垂直型 or 斜向型	短暂，频率快，多位中小振幅，水平或水平旋转型，想患侧注视时加重
  听力下降	很少	常见，常伴耳鸣、耳聋
  神经体征	常有	少见
  代偿	慢	很快
  常见疾病	后循环缺血、颈动脉狭窄、听神经瘤、脑干小脑肿瘤、小脑扁桃体下疝畸形、颅脑外伤、颅内感染、颅内脱髓鞘疾病等	BPPV、前庭神经元炎、梅尼埃病、急性中耳炎、迷路炎、晕动病、突发耳聋及内而药物中毒等

病情评估

• 发作频率
  • 急性单次持续性：常见于前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环卒中等。
  • 反复发作性：BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病、TIA、痫性发作等。
  • 慢性持续性：见于颅内占位性疾病，中枢神经退行性疾病等。此外，全身系统性疾病，见于心律失常、心脏瓣膜病、低血压、低血糖、贫血、酒精中毒、药物中毒等。
• 持续时间
  • 数秒钟：见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病、心律失常等。
  • 数分钟：见于TIA、前庭性偏头痛等。
  • 数十分钟至数小时：见于TIA、梅尼埃病、前庭性偏头痛等。
  • 数天：见于前庭神经炎、前庭性偏头痛、迷路炎、脑血管病等。
  • 数月至数年：见于精神心理性头晕、中枢神经系统退行性疾病等。
• 诱发因素
  • 头位或体位变化诱发，见于BPPV、前庭性偏头痛、直立性低血压。月经前期或月经期出现，伴偏头痛，见于前庭性偏头痛。
• 伴随症状
  • 自主神经症状：恶心、呕吐、心动过缓、血压波动、肠蠕动亢进等，因前庭迷走神经反射功能亢进所致。
  • 中枢神经系统症状：平衡障碍、共济失调、锥体束征、吞咽困难、构音障碍及复视等，提示脑干小脑病变、后循环梗死或出血等。
  • 耳部症状：耳鸣、耳闷、耳胀、听力下降或听觉过敏可见于梅尼埃病；眩晕伴听力下降、耳痛或乳突疼痛见于突发性聋、中耳炎等。
  • 眼部症状：复视、黑矇、视力下降、斜视等，提示脑干、视神经、动眼神经、眼外肌或眼内肌病变等。
  • 心血管症状：胸闷、胸痛、心悸、面色苍白、晕厥等提示心脏病变。

治疗原则

• 短期使用前庭抑制剂控制眩晕症状，紧急止吐、寻找病因，首先排除中枢神经系统疾病。
• 常用的药物：盐酸异丙嗪、盐酸地芬尼多片、盐酸苯海拉明等。酌情使用改善循环的药物如天麻素、银杏叶制剂、倍他司汀等。
• 对因治疗

【掌握】晕厥

概述

• 为大脑半球或脑干短暂的灌注降低而导致的突发的一过性意识丧失，伴姿势性张力不能维持的临床综合征
• 突然发作，历时数秒至数分钟，很少留有后遗症

临床表现

• 发作前期：感头重脚轻，头晕，继而面色苍白、发灰、大汗淋漓，多取坐、蹲或卧位，片刻缓解。
• 发作期：进展快，意识丧失、跌倒于地、二便失禁、面部及肢体肌肉抽动，脉搏微弱。
• 恢复期：水平位，血供改善，意识渐恢复。

分类

病情评估

• 病史采集：发作频率、发作时的体位、发作诱因、发作后特征、家族中是否有遗传性疾病或早发、心脏性猝死家族史
• 体格检查：心率、心律、卧位和直立位 3 分钟的血压和心率变化，心脏杂音、奔马律、心包摩擦音等提示器质性心脏病的证据，通过神经系统检查寻找局灶性神经功能缺损的证据。
• 辅助检查：
  • 颈动脉窦按摩：诊断颈动脉窦高敏和颈动脉窦综合征。
  • 卧立位试验：可疑体位性低血压者。
  • 直立倾斜试验：疑似血管迷走性晕厥、延迟性质里不耐受综合征或体位性心动过速综合征。
  • 自主神经功能评估：鉴别自主神经功能障碍。
  • 心电图、动态心电图、远程心电检测、心脏电生理检查、超声心动图、心脏 CT 和 MRI 检查、心脏导管检查等用于心源性晕厥的鉴别。
  • 怀疑运动诱发的晕厥，应进行运动负荷试验。
  • 视频记录、精神心理评估适于对心因性假性晕厥的鉴别。

危险分层

• 晕厥的短期死亡风险：结构性心脏疾病、心力衰竭、心律失常。
• 严重心脑血管疾病反复晕厥发作，属于高危，随时死亡。
• SCD 风险评估：无法明确晕厥原因。

治疗原则

• 反射性晕厥：预防复发，避免外伤，改善生活质量。
  • 物理治疗
  • 药物治疗：短期应用盐酸米多君是血管抑制型晕厥不伴高血压患者的首选药物。$\beta$ 受体阻滞剂可试用于基础心率快，晕厥前有明显心率增快的患者。
  • 心脏起搏治疗：心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征患者。
• 直立不耐受综合征
  • 物理治疗
  • 摄入足够盐和水
  • 药物治疗：盐酸米多君，避免过度使用降压药，避免使用利尿剂和 $\beta$ 受体阻滞剂
• 心源性晕厥
  • 心律失常性
    • 起搏器
    • ICD/CRTD
    • 导管消融
  • 器质性
    • 治疗基础疾病

【掌握】意识障碍

概述

意识障碍是指对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，为急诊科常见的一类临床综合征，病因复杂。

病因

• 颅内疾病
  • 脑血管病：缺血性、出血性
  • 颅内占位：脑瘤、囊肿等
  • 颅内感染：乙脑、流脑、病脑、化脑等
  • 颅脑外伤：颅内血肿、脑挫裂伤等
  • 癫痫：全身强直-阵挛性发作
• 颅外疾病
  • 系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病、心性脑病、糖尿病低血糖昏迷、内分泌疾病、物理性缺氧性损害、水盐紊乱、酸碱失调。
  • 中毒性脑损害：感染、药物、有害气体、有害溶剂、金属、动物和植物毒素。

分类

• 嗜睡：病理性疲倦，可被唤醒并正确回答和作出反应。
• 意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间地点人物的定向能力发生障碍。
• 昏睡：熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可唤醒，但很快入睡，答非所问或回答模糊。
• 昏迷：任何刺激均不能唤醒。
• 谵妄：特殊类型的意识障碍，在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动性分，定向力障碍、感觉错乱、躁动不安、语言杂乱，有些可恢复，有些发展为昏迷。

病因推断

• 起病形式
• 首发症状
• 伴随症状

病情评估

• Glasgow 昏迷量表：睁眼动作、言语反应、运动反应等方面进行评分，分数越低，意识障碍越重。
  • 13～14分：轻度意识障碍
  • 9～12分：中度意识障碍
  • 8分以下：重度意识障碍

救治原则

病因治疗，急救处理，保持呼吸道通畅，给氧，急诊化验，脱水、降颅压、侧脑室穿刺引流、控制感染、控制抽搐、脑保护治疗、加强护理。

【掌握】抽搐

病因

• 特发性：先天性脑不稳定状态、部分脑损害引发的小儿惊厥。
• 症状性：
  • 脑部疾病：脑感染、外伤、肿瘤、血管疾病、脑寄生虫病、先天性脑发育不全及原因未明的大脑变性。
  • 全身性疾病：感染、内源性或外源性中毒、心血管疾病、代谢障碍、风湿病、淹溺、窒息、触电、热射病等。
  • 神经症：癔症性抽搐和惊厥。

临床表现

• 惊厥：全身或局部骨骼肌强直性和阵挛性抽搐。
• 强直性抽搐：肌肉强直性收缩。
• 肌阵挛：短暂快速触电样肌肉重复收缩。
• 习惯性抽搐：快速、重复、刻板的不随意运动。
• 癔症性抽搐及其他

诊断

• 癫痫
• 癔症性抽搐：多为年轻女性， 有精神因素，抽搐无规律，持续时间长，瞳孔无变化，神经系统检查、EEG 无异常。
• 手足搐溺征：疼痛性、紧张性肌收缩为特征、伴感觉异常、肘腕掌指关节屈曲、指间关节伸直、拇指内收、膝关节和髋关节屈曲。
• 破伤风：发作时神志清醒。肌肉痉挛从咀嚼肌开始，继而面部、颈部、腹部、四肢、膈肌。发作时牙关紧咬、吞咽困难、苦笑面容、角弓反张。
• 狂犬病：咬伤史、兴奋躁动、恐水、吞咽困难、全身肌肉痉挛但神志清楚。
• 痛性痉挛：多于夜间、过度活动、受凉后，累及腓肠肌，疼痛、挛缩。
• 抽动秽语综合征：发病在 2～18 岁，男性多，多发性抽动、不自主发声、始于面部、再波及肢体近端和远端。
• 伴随症状

救治原则

• 病因治疗
• 吸氧，保持呼吸道通畅
• 监护
• 控制抽搐发作：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛
• 防止并发症
• 对症治疗

【掌握】瘫痪

概述

• 随意肌收缩功能障碍。
• 不完全瘫痪：不完全的随意肌收缩功能障碍（肌力 1～4）。
• 完全瘫痪：收缩功能完全丧失（肌力 0）。

病情评估

评估指标	肌源性瘫痪	下运动神经元性瘫痪	上运动神经元性瘫痪
瘫痪分布	多对称，以肢体近端为重，不符合神经支配规律	小组肌肉或单块肌肉的瘫痪，分布符合脊髓节段或周围神经支配的规律	符合神经解剖规律
肌束震颤	通常无	特征，少见于急性期	无
肌肉萎缩	随病程进展出现	始见于失神经支配后 1～2 周	无
牵张反射	降低	减退	增强，急性期脊髓休克
病理反射	无	无	Hoffmann 征、Babinski 征
实验室检查	肌酸激酶升高，肌电图呈肌病改变，肌活检证实	肌酶大多正常，肌电图呈去神经改变，肌活检证实	肌酶，肌电图意义不大

诊断思路

• 确认是否为真性瘫痪
  • 小脑病损：共济失调为主
  • 震颤麻痹：震颤、运动迟缓、表情呆滞
  • 舞蹈症：动作减弱或消失
  • 骨关节病变：随意运动受限
  • 癔症性瘫痪：程度不定、时轻时重、有暗示性
• 识别急性瘫痪的类型

救治原则

• 病因治疗
• 吸氧，保持呼吸道通畅
• 监护
• 防止并发症：压疮、肺炎、尿路感染、肢体挛缩等。
• 对症治疗

【掌握】精神异常

概述

• 谵妄、痴呆、遗忘综合征、幻觉和妄想状态、抑郁

病情评估

• 病史、查体、实验室检查

诊断

• 躯体疾病还是精神障碍
• 精神障碍是器质性还是功能性的
• 轻性还是重性
• 心理社会因素在发病中的作用
• 难以诊断者，先行处理
• 确定是否需要精神科处理
• 优先处理躯体疾病

救治原则

• 首先排除神经系统或其他躯体疾病；
• 器质性精神障碍患者原发病处于急性期，应以原发躯体疾病的治疗为主，在此基础上给与对症支持治疗；
• 精神药物的使用以短期、速效、小量为原则；
• 心理治疗