【掌握】重症肺炎
临床表现
- 咳嗽，咳痰、发热、咯血、胸痛、肺实变、胸腔积液
- 急性呼吸衰竭（持续低氧血症、伴或不伴二氧化碳潴留）
- 休克（低血压，皮肤湿冷，意识障碍，少尿或无尿）
- 多器官功能不全（心脏、肝、肾功能异常）
诊断标准
- 意识障碍
- R > 30次/分
- PaO2 < 60mmHg，PaO2/FiO2 < 300mmHg，机械通气治疗
- 动脉收缩压 < 90mmHg，持续30分钟
- 并发感染性休克
- CT：双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内病变扩大 50%
- 少尿：尿量 < 20ml/h，或 80ml/4h，或并发急性肾衰竭
救治措施
- 纠正低氧血症，无创通气或有创通气
- 抗休克处理，改善重要脏器灌注
- 抗感染治疗，贯彻降阶梯思维
- 全身支持疗法，保护重要脏器功能
- 其他治疗
【掌握】重症哮喘
临床表现
- 喘鸣
- 呼气性呼吸困难
- 病情加重时喜坐位或前倾位
- 哮鸣音的响亮程度常常提示哮喘的严重程度
症状
- 休息时喘促，端坐呼吸，讲话时只能说单字，甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡、意识模糊，大汗淋漓。
体征
- 呼吸 > 30次/分，呼吸时辅助呼吸肌活动，三凹征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音向量弥漫，甚至减弱，消失，脉率 > 120次/分，甚至减慢呈缓脉。
诊断
- 既往哮喘病史
- 症状与体征
- 排除诊断：气胸，急性左心衰
- 重度或危重哮喘
- 经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸困难加重，氧合指数下降。
- 心率 > 120次/分，只言片语或不能说话
- 精神焦虑不安，出现嗜睡等意识障碍
- PaCO2 转为正常，或 > 45mmHg
治疗原则
- 吸氧
- 解除支气管痉挛
- 控制感染
- 维持水电酸碱平衡
- 应用辅助呼吸
- 危重型哮喘一般需转入 ICU 治疗
- 生命体征、神志、心电、血氧饱和度监护
- 出入量监测
- 相关检查的复查
治疗措施
- 药物治疗：糖皮质激素、茶碱类、抗胆碱能药物、胃肠道外使用 肾上腺素能药物
- 机械通气治疗
- 无创通气：CPAP、BiPAP
- 有创通气：气管插管、呼吸机辅助通气
【掌握】急性肺栓塞
临床表现
症状
- 呼吸困难
- 胸痛
- 晕厥
- 咯血
- 咳嗽、心悸、烦躁
- 患肢肿胀、周径增粗、疼痛、压痛、色素沉着
体征
- 呼吸急促，肺部哮鸣音、细湿啰音
- 心动过速、血压下降、发绀、颈静脉充盈或异常搏动、P2 亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音
- 低热
- 患肢静脉曲张或周径较对侧增加 > 1cm
治疗
- 抗凝治疗
- 目的：预防早期死亡、复发、VTE
- 时程：至少 3m，应个体化
- 急性 PE 治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者，根据血栓形成的诱发因素决定抗凝时程。
- 暂时性或可逆性危险因素去除，推荐 3m
- 无诱因 PE，口服抗凝治疗至少 3m，此后根据出血和复发风险决定时程。
- 合并肿瘤，至少 3-6m 低分子肝素，6m 后只要肿瘤处于活动期，应长期给予低分子肝素或 VKA
- 溶栓治疗
- 更快恢复肺血流灌注，降低肺动脉压力和肺血管阻力，改善右心室功能。
- 时间窗：症状出现 48h 内启动溶栓获益最大，对 6～14d 的仍然有效，超过 90% 的患者在溶栓 36h 内仍能获益。
- 绝对禁忌症
- 任何时间出血性或不明原因的脑卒中
- 6 个月内缺血性脑卒中
- CNS 损伤或肿瘤
- 3W 内大创伤、外科手术、头部损伤
- 近 1m 胃肠道出血
- 已知的活动性出血
- 相对禁忌症
- 6m 内 TIA
- 口服抗凝药
- 妊娠或分娩 1W 内
- 不能压迫的血管穿刺
- 创伤性心肺复苏
- 难治性高血压
- 晚期肝病
- 感染性心内膜炎
- 活动性消化性溃疡
- 其他治疗
- 肺动脉血栓摘除术
- 经皮导管介入治疗
- 放置腔静脉滤器
【掌握】自发性气胸
临床表现
自发性气胸临床表现取决于胸膜腔内的气体量、发病速度、肺萎陷程度、胸膜腔内张力以及病人的年龄和呼吸储备能力。最常见于病人静息时或最低程度劳动时。
- 主诉：突发呼吸困难，有胸膜炎性胸痛（尖锐或刀刺样疼痛，可能在弹响感后出现），疼痛在患侧呈弥漫性，并放射到同侧肩部。偶尔伴干咳。
- 查体：患侧胸壁随着呼吸上下起伏减弱、呼吸音减低、叩诊过清音及语音震颤减弱。偶尔还会出现皮下气肿伴捻发音或者气腹所致腹部膨隆。
急诊处理
- 给氧
- 胸膜腔排气
- 手术干预
- 胸腔闭式引流术
- 胸腔镜下手术
- 胸腔开放性引流术