[期末考试 2025] 急诊（7）

【掌握】常见理化因素所致疾病的临床表现以及治疗

淹溺

1. 临床表现：最重要是窒息导致的全身缺氧。
   • 轻度淹溺：溺水片刻，吸入或吞入少量液体，有反射性呼吸暂停，意识清楚，血压升高，心率加快，肤色正常或稍苍白。
   • 中度淹溺：溺水 1～2 分钟，水可经呼吸道或消化道进入体内，由于反射依然存在，引起剧烈呛咳、呕吐，可出现意识模糊、烦躁不安，呼吸不规则或表浅，血压下降，心率减慢，反射减弱。
   • 重度淹溺：溺水 3～4 分钟，昏迷，面色青紫或苍白、肿胀，眼球突出，四肢厥冷，血压测不到，口腔及鼻腔充满血性泡沫，可有抽搐;呼吸、心搏微弱或停止；胃扩张，上腹膨隆。
2. 实验室及特殊检查
   • 血气分析：可出现白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、低蛋白血症及溶血。吸入海水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。
   • 胸部 X 线、CT：多种征象并存，常见肺纹理增粗，可出现局限斑片状影，广泛棉絮状影，主要分布于两肺下叶，肺水肿及肺不张可同时存在。
   • 心电监护：窦性心动过速、ST 段和 T 波改变、室性心律失常、心脏阻滞等表现。
   • 动脉血气分析：呈现混合性酸中毒，以及不同程度的低氧血症。
3. 治疗措施
   • 现场急救：最重要的措施是迅速使病人脱离淹溺环境，应立即进行通气、供氧，包括清除口鼻内水、泥沙污物及分泌物，恢复呼吸道通畅，对心搏骤停或无呼吸者立即行心肺复苏（CPR）。
   • 急诊处理
     • 机械通气：对意识不清、呼吸急促、全身发绀、咳粉红色泡沫痰、血压下降及血氧饱和度 <85% 的病人，应进行气管插管及机械通气。原则是维持合适氧供及尽可能低的气道压。当病人意识清楚、呼吸恢复、循环稳定、血气分析正常、胸部 X 线好转可撤机。
     • 补充血容量，维持水盐酸碱平衡：淡水淹溺时，因血液稀释，应适当限制入水量，并适当补充氯化钠溶液、血浆和白蛋白；海水淹溺时，由于大量体液渗入肺组织，血容量偏低，需及时补充液体，可用葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、血浆，严格控制氯化钠溶液；注意纠正高钾血症及酸中毒。
     • 防治急性肺损伤：早期、短程、足量应用糖皮质激素，防治淹溺后的急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。
     • 防治脑缺氧损伤、控制抽搐：应用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、呋塞米、地塞米松或氢化可的松等治疗来减轻脑水肿、降低颅内压，并适当应用头部低温，保护中枢神经系统，以改善病人预后。
     • 防治低体温：建议初始温度恢复到 $34^\circ C$，经过 24h 再恢复到正常体温。
     • 对症治疗

中暑

1. 临床表现
   • 先兆中暑：渴、乏力、多汗、头晕、目眩、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等表现，体温可正常或略高，不超过 $38 ^\circ C$。
   • 轻症中暑：早期循环功能紊乱，包括面色潮红、苍白、烦躁不安、表情淡漠、恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快、体温轻度升高。
   • 重症中暑：痉挛、惊厥、昏迷等神经系统表现，或高热、休克等。
     • 热痉挛：可以是热射病的早期表现，常发生于高温环境下强体力作业或运动时。四肢、腹部、背部的肌肉痉挛和疼痛，常发生于腓肠肌，呈对称性和阵发性，也可出现肠痉挛性剧痛。病人意识清楚，体温一般正常。其中横纹肌溶解症是一种非常罕见的并发症，多由长时间的肌肉痉挛引起。
     • 热衰竭：头晕、头痛、恶心、呕吐、脸色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、呼吸增快、脉搏细数、心律失常、晕厥、肌痉挛、血压下降等。体温正常或略高，一般不超过 $40 ^\circ C$。
     • 热射病：是中暑最严重的类型，也称中暑高热。高热、无汗、意识障碍，体温超过 $40.5 ^\circ$。可出现皮肤干燥、灼热、谵妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心动过速、瞳孔缩小、脑膜刺激征等表现，严重者出现休克、心力衰竭、脑水肿、ARDS、急性肾损伤、DIC、多器官功能衰竭（MOF）甚至死亡。
2. 实验室检查
   • 血常规：白细胞总数增加，中性粒细胞增高，血小板减少，凝血功能异常。
   • 尿常规：转氨酶、肌酐和尿素、血乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶（CK）升高。
   • 心电图：改变多样。
   • CT/MRI/脑脊液检查：可有颅内出血。
3. 治疗措施
   • 先兆及轻症中暑：立即转移到阴凉、通风的环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料，休息。对有循环功能紊乱者，可经静脉补充 5% 葡萄糖盐水，密切观察，直至恢复。
   • 重症中暑
     • 热痉挛：补充氯化钠。
     • 热衰竭：补充血容量，防治血压下降。
     • 热射病
       • 降温：快速降温。降温目标∶使核心体温在 10～40 分钟内迅速降至 $39^\circ C$ 以下，2 小时降至 $38.5 ^\circ C$ 以下。但达到正常提体温时应停止降温，避免体温过低。
       • 液体复苏：首选晶体液。利尿，碱化尿液（pH > 6.5）
       • 血液净化：体温持续高于 $40 ^\circ C$，或伴有横纹肌溶解症、急性肾损伤、DIC 等并发症者，应考虑血液净化。
       • 综合与对症治疗。

冻僵

1. 临床表现
   • 神经系统：体温在 $34^\circ C$ 时可出现健忘症，低于 $32 ^\circ C$ 时触觉、痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。体温低于 $33.5 ^\circ C$，脑电波开始变化，$19～20 ^\circ C$时，脑电波消失。
   • 循环系统：$20 ^\circ C$ 时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周阻力加大；$19 ^\circ C$ 时冠状动脉血流量为正常的 25% 心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室颤动。
   • 呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅、变慢，$29^\circ C$ 时呼吸比正常次数减少 50% 呼吸抑制后进一步加重缺氧、酸中毒及循环衰竭。
   • 肾脏功能：单纯的寒冷刺激可引起利尿，低体温抑制肾脏血流。体温 $27^\circ C$ 时，肾血流量减少一半以上，随后排出大量低渗尿液，称“冷利尿”。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒、氮质血症及急性肾损伤。
2. 急诊处理
   • 迅速恢复中心体温
   • 防治并发症

休克

【熟悉】休克的定义与分类

1. 定义：休克（shock）是由各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱、器官功能受损乃至结构破坏的综合征。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。
2. 分类
   • 病因分类
     • 低血容量性休克
     • 心源性休克
     • 感染性休克
     • 过敏性休克
     • 神经源性休克

【掌握】低血容量性休克

• 病因：低血容量性休克常常由于大量失血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，引起有效循环血容量减少所致，也是急诊常见的休克类型。
• 临床特点：
  • 有创伤、胃肠道出血或大量体液丢失的临床证据
  • 外周静脉塌陷，脉压差变小
  • 血压：早期正常，晚期下降
  • 血流动力学改变：中心静脉压降低、回心血量减少、心排量下降，外周血管阻力增加和心率加快。
  • 微循环障碍造成的各种组织、器官功能不全和病变。
• 急诊处理：快速补充血容量的同时积极处理原发伤病，控制出血和体液流失。先建立快速通畅的静脉通路，补充血容量同时尽快止血。监测中心静脉压能客观地评价液体复苏治疗的效果及安全性。

【掌握】心源性休克

1. 病因：心脏收缩功能、舒张功能障碍以及心律失常等原因导致的心排血量不足、组织灌注减少和组织缺氧的病理生理改变。
2. 临床特点：持续胸痛，伴出冷汗、头晕、乏力及心律失常和心功能不全等症状。
   • 查体：心音低钝，奔马律，双肺底可闻及湿啰音等。心源性休克心功能指标下降为∶心脏指数（CI）< 2.2，肺动脉楔压（PAWP）> 18mmHg。常迅速出现血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，全身微循环功能障碍等休克的表现。死亡率极高。
3. 急救处理：取半卧位，保持气道通畅、吸氧，建立静脉通路，给予镇静、抗心律失常、血管活性药物，限制补液量，对症支持治疗。必要时可考虑应用心脏机械辅助循环装置，包括主动脉内球囊反搏（IABP）。

【掌握】感染性休克

1. 病因：感染性休克是由细菌、病毒、真菌等病原体引起的全身性感染，伴有严重的全身炎症反应综合征（SIRS）和器官功能障碍综合征（MODS）所致的休克。
2. 临床特点

临床表现	暖休克	冷休克
意识	清醒	躁动、淡漠、嗜睡、昏迷
皮肤色泽	潮红或粉红	苍白、发绀或花斑
脉搏	乏力、慢、可触及	细数或不清
脉压	> 30mmHg	< 30mmHg
毛细血管充盈时间	< 2s	延长
尿量	> 30ml/h	0～30ml/h
病因	多见于革兰阳性球菌感染	多见于葛兰阴性杆菌感染

3. 急救处理
   • 尽早采用初始经验治疗控制感染，并清除感染源。
   • 积极液体复苏
     • 中心静脉压达到 8～12mmHg
     • 平均动脉压 $\ge$ 65mmHg
     • 尿量 > 0.5ml/kg/h
     • 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 > 70%
     • 应用血管活性药物，必要时应用正性肌力药物并输血治疗。

【掌握】过敏性休克

1. 病因：绝大多数是药物所引起
2. 临床特点
   • 用致敏药物后，迅速发病，常在 15 分钟内发生严重反应，少数病人可在 30 分钟，甚至数小时后才发生，又称“迟发性反应”。
   • 早期表现：全身不适，口唇、舌及手足发麻，喉部发痒，头晕、心悸、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等。
   • 全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳嗽、呼吸困难，部分病人有垂危濒死恐怖感；严重者有昏迷及大小便失禁等表现。
   • 查体：球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟钝，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥漫潮红和皮疹，手足水肿，心音减弱，心率加快，脉搏细数难以触及，血压下降，严重者测不出。肺水肿者双下肺可闻及湿啰音。
3. 急救处理：必须立即停止所使用药，反复检测血压、脉搏，观察呼吸，保持呼吸道通畅，吸氧，立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，发生心跳呼吸停止立即行心肺复苏。

【掌握】神经源性休克

1. 病因：强烈神经刺激如创伤、剧痛。
2. 临床特点：低血压和心动过缓，部分病人可表现为快速心律失常，四肢温暖、干燥。
3. 急救处理
   • 去除病因：止痛（吗啡、盐酸哌替啶等），停用致休克药物。
   • 吸氧：肾上腺素 0.5～1mg 皮下注射，必要时重复。
   • 使用血管活性药物：多巴胺、肾上腺素。
   • 补充有效血容量：应用右旋糖酐。