多器官功能障碍综合征
【掌握】概念
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍的临床综合征。
【掌握】临床特征
- 临床分期和临床表现
- 分类分型
- 原发性和继发性
- 原发性 MODS：是严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果，器官功能障碍由打击本身造成，损伤早期出现多个器官功能障碍，在原发性 MODS 发生病理过程中，SIRS 未起主导作用。
- 继发性 MODS：并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果，原发损伤引起 SIRS，进一步导致自身破坏，作为器官功能损害的基础，造成远隔器官功能障碍。继发性 MODS 与原发损伤之间有一定时间间隔，多并发脓毒症。
- MODS 分型
- 单向速发型：感染或心、脑、肾等器官慢性疾病急性发作诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍。
- 双向迟发型：在单相速发型的基础上，经过一个短暂的病情恢复和相对稳定期，在短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍。
- 反复型：是在双相迟发型的基础上，反复多次发生 MODS。
- 原发性和继发性
【掌握】急诊处理
- 控制原发病：治疗 MODS 的关键。
- 器官功能支持：增强氧供和降低氧耗。
- 易受损器官的保护。
- 代谢支持和调理。
- 合理使用抗生素，控制感染。
- 免疫调理。
- 连续性肾脏替代治疗。
- 中医药治疗。
【熟悉】病情评估与诊断
- 修正的 Fry 诊断标准
- Marshall 多器官功能障碍综合征计分系统
【掌握】急危重症监护
循环系统
- 心电监护：急危重症病人都应心电监护。
- 血流动力学监护
- 动脉血压（AP）：动脉血压与器官血流呈正相关，主要受心功能、外周血管阻力、有效循环血容量等因素的影响。
- 平均动脉压（MAP）：1/3 收缩压 + 2/3 舒张压。需维持在 65mmHg 以上。
- 方法：无创血压监测。
- 有创血压监测：动脉内导管检测：最准确的血压监测方法。适应症为：血流动力学不稳定、短时间内血压波动大、各类休克、需频繁行动脉采血。
- 中心静脉压（CVP）：是右室前负荷和右心功能状态的指标，可以有限度反映体循环静脉回流与心输出量的关系。正常值为 5～12cmH2O。
- 最常用方法为中心静脉置管，适应症：需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血容量、作为急危重症病人静脉给药通道或胃肠外营养静脉通道。
- 中心静脉压和血压之间的关系
- 肺动脉楔压、肺动脉压、心输出量：通过肺动脉导管监测，主要适用于血流动力学不稳定或存在相关潜在危险的病人，也用于采集混合静脉血等。
- 肺动脉楔压（PAWP）：，能间接反映左心舒张末期时的压力，是监测左室前负荷和左室功能的指标，正常值 5～12mmHg。
- 肺动脉压（PAP）：反映肺循环压力，根据肺动脉压能够判断肺血管的血流和血管阻力，其收缩压正常值 15~20mmHg，舒张压正常值为 5～12mmHg。
- 心输出量（CO）：是反映心脏功能的直接指标。测定 CO 对于低血压、休克等病理生理状态的病因判断具有重要意义。
- 胸腔内血容量和全心舒张末期容积：能够更直接地反映心脏的前负荷和充盈情况，并能进一步反映循环血量。
- 机械通气时收缩压变异、脉压变异和每搏输出量变异：动脉血压的变异反映了心脏对前负荷变化和扩容的敏感性。
- 脉搏指示连续心排血量监测：测定胸腔内血容量、全心舒张末期容积、动脉血压的呼吸变异、每搏输出量变异等参数常用 PiCCO 监护技术，不仅可以测定上述参数，亦可进行连续心输出量监测，测定每搏输出量、血管外肺水等。
- 超声心动图：判断心室收缩、舒张功能及心脏瓣膜功能异常，用于心包压塞、主动脉夹层及肺栓塞的诊断。
- 动脉血压（AP）：动脉血压与器官血流呈正相关，主要受心功能、外周血管阻力、有效循环血容量等因素的影响。
- 尿量：尿量 <30ml/h，提示器官灌注不良、血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压 <60mmHg，肾动脉极度痉挛。
- 肢体温度
呼吸系统
- 呼吸频率和幅度：是肺通气功能的重要参数。
- 经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）：是反映机体组织氧合状态的重要指标，正常值 95%～100%。
- 血气分析
- 呼气末二氧化碳：PetCO2 和 CO2 波形能够反映病人的气道状况、通气功能及循环和肺血流情况，异常的 PetCO2 和 CO2 波形提示通气功能和肺灌注的异常。
- 肺功能监测：主要指肺容量、通气功能和换气功能的监测。
- 呼吸力学监测
- 压力
- 气道峰压：机械通气时应保持气道峰压低于 40cmH2O，过高会引起气道压的损伤。
- 平台压：机械通气时，平台压高于 30~35cmH2O，发生气道压损伤的可能性大，同时，过高的平台压会引起循环影响
- 呼气末压：呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压（PEEP）。
- 平均气道压：单个呼吸周期中气道压的平均值，能预计平均肺泡压力的变化。
- 顺应性：呼吸系统顺应性主要包括胸壁顺应性、肺顺应性、总顺应性、静态顺应性等。
- 阻力：气流在气道内流动时所遇到的阻力为气道阻力，其大小与气流速度、气道的管径、形态、气体的特征如密度、黏滞度等有关。
- 流速：呼吸过程中，压力的变化也可以导致流速和容积的变化。
- 压力
- 呼吸机波形监测
- 常用的包括气道压力波形、流量波形、容量波形等，有利于判断病人的呼吸功能，及时调整呼吸机参数。
- 影像学检查
- 床旁胸部 X 线：65% ICU 胸片对临床诊断有决定性意义，能够直接观察肺部病变情况，多用于了解人工气道位置、肺内有无感染、肺不张、胸腔积液和气胸等。
脑功能
- 临床表现：病人神志、瞳孔大小、对光反应、眼球运动情况、病理反射和肢体运动的变化。
- 脑电图
- 颅内压监测：颅内压增高是许多疾病共有的特征，通过持续动态的监测颅内压，有助于对病人进行诊断，并根据压力变化及时判断病情、指导治疗。
- 脑血流及代谢监测
- 脑温监测
- 镇静评估：Ramsay 评分、SAS 评分、MAAS 评分等。
肾功能
- 尿量：尿量 < 400ml/d 为少尿，尿量 < 100ml/d 为无尿，尿量 > 2500ml/d 为多尿。
- 尿液常规检查
- 尿外观：血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿等。
- 尿比重：正常值为 1.015～1.025，尿比重 < 1.010 为肾小管浓缩功能障碍。
- 尿生化
- 血红蛋白尿：红蛋白尿指尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象，反映了血管内有超出正常的溶血。由于尿中血红蛋白含量不等，尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。
- 尿蛋白：正常值为 0~80mg/d，超过 100 或 150，定型试验阳性反应称为蛋白尿。
- 尿糖：生理情况下为阴性，当血糖水平超过肾小管重吸收能力时出现糖尿。
- 尿酮体：生理情况下阴性。
- 尿/血渗透浓度比：正常人渗透浓度为 50～1300sm/kgH2O，肾性肾衰竭时尿渗透浓度常常 < 350mSsm/kgH2O。
- 尿液有形成分分析：细胞和管型。
- 肾功能监测
- 血尿素氮 BUN：BUN 并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标。除肾脏功能外，BUN 还受感染、高热、脱水、消化道出血、高蛋白饮食等因素的影响。
- 血肌酐（SCr）：正常范围 3.2～7.1mmol/L。升高常见于肾小球滤过功能下降。
- BUN/Scr：通常为 10/1。当出现氮质血症，且 BUN/Scr 升高，常常提示氮质血症为肾前性因素所致；当出现氮质血症，且 BUN/Scr 降低，常提示其为肾脏本身器质性病变所致。
- 肾小管功能监测：尿 微球蛋白、尿 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿酸性磷酸酶、尿肌酐清除率等。
- 肾衰指数：PFI = 尿 Na/(尿/血肌酐) 在肾前性肾衰时，尿钠浓度降低，但尿和血中肌酐浓度增加，因此在肾性肾衰竭时，RFI < 1，肾后性衰竭时，RFI > 2。
肝功能
- 谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）：临床上多将 ALT 和 AST 作为反映肝细胞损伤的指标，发生时常明显升高，尤以后者升高明显，其中 ALT 较为敏感。
- 血清胆红素：根据血清胆红素升高的程度分为隐形黄疸、轻度黄疸、中度黄疸和重度黄疸，并可提示肝脏损伤程度和病因。
- 血清胆固醇与胆固醇酯：正常情况下，胆固醇浓度 2.83～6.00mmol/L，当小于 2.6mmol/L 时，提示预后不良，当发生爆发性肝衰竭时，胆固醇酯常呈明显下降。
- 血清胆碱酯酶活力：碱酯酶分为两种，为乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶，后者主要在肝细胞内合成，爆发性肝衰竭时，此酶的活力明显下降。
- 血清蛋白质：括血清总蛋白、血清白蛋白、球蛋白及白球比例的测定。发生肝损害时，最初可能在正常范围内，如逐渐下降则提示预后不良，白蛋白和总蛋白水平降低以及白球比例下降多提示慢性肝脏损害和肝脏储备功能损害，通常其降低程度与肝脏损害的严重程度相平行。
- 凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）：反映凝血功能。凝血因子 VII 是肝脏合成的半衰期最短的凝血因子（约为 4～6 小时），肝功能损伤时最先减少。
- 凝血因子测定：II、V、VII、IX、X 等因子减少。
- 肝脏损害的其他指标：血清碱性磷酸酶（ALP）、血氨、血浆氨基酸等可一定程度上反映胆汁淤积情况及肝细胞代谢功能。
胃肠功能
- 肠道蠕动功能
- 吸收功能
- 肠粘膜屏障功能监测